乳腺触诊成像系统对乳腺病变诊断价值的初步研究

［摘要］目的：探讨乳腺触诊成像系统对乳腺良恶性病变的诊断效能。方法：分析在天津医科大学肿瘤医院接受乳腺触诊成像、乳腺X线摄影和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查的108例患者资料。分析乳腺触诊成像的诊断效能，并进一步分析其对不同病变类型以及纤维腺体背景类型病变的诊断价值。结果：108例患者中，恶性病变76个，良性病变32个；肿块型病变57个，非肿块型病变51个；发生在致密型乳腺组61个，非致密型47个。乳腺触诊成像的各项参数中3D峰顶形状诊断效能较高。乳腺触诊成像对于肿块型病变诊断准确率为91.23%，非肿块型病变诊断准确率为70.59%。致密组中，诊断准确率为78.69%，非致密组中，诊断准确率为85.11%。结论：乳腺触诊成像对于鉴别乳腺病灶良恶性具有一定价值，主要优势表现对肿块型病变和非致密型乳腺内病变的诊断，可作为临床对乳腺病变检查的重要补充。
［关键词］ 乳腺病变；乳腺触诊成像；磁共振成像；乳腺X线摄影

［Abstract］Objective: To investigate the diagnostic value of breast palpation imaging. Methods: A retrospective review was performed of the records of 108 patients who underwent breast palpation imaging, mammography, magnetic resonance imaging（MRI）. To evaluate the diagnostic efficacy of breast palpation imaging parameters, and the diagnostic value for different kind of lesions and fiber type. Results: In the 108 breast lesons. All the lesions were confirmed by pathology, including 76 malignant lesions, 32 benign lesions. And 57 lesions were mass lesions, 51 lesions were non-mass lesions. There were 61 lesions with high breast density, 47 lesions with low breast density. The diagnostic value of 3D peak shape is the best. In the 57 mass lesions, the accuracy of breast palpation imaging diagnosis rate was 91.23%. And in the 51 non-mass lesions, the accuracy of breast palpation imaging diagnosis rate was 70.59%. In the 61 lesions with high breast density, the accuracy of breast palpation imaging diagnosis rate was 78.69%. And in the 47 lesions with low breast density, the accuracy of breast palpation imaging diagnosis rate was 85.11%. Conclusion: Breast palpation imaging can help to diagnose breast lesions, especially for mass lesions and low breast density, and to become an important mean of examination of breast lesion.
［Key words］ Breast lesion; Breast palpation imaging; Magnetic resonance imaging; Mammography

乳腺癌是严重危害女性健康的疾病之一，居我国女性恶性肿瘤发病率的第1位，死亡率的第5位［1］。而乳腺癌患者预后与乳腺癌分期密切相关，早期发现、早期诊断是改善其预后的最重要因素［2］。目前，乳腺癌的早期诊断方法主要包括临床触诊检查、乳腺X线摄影、超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查等。然而，由于我国人口基数大，经济水平较低且医疗资源分布不均匀［3］，因此，现阶段寻找一些相对更为简单、可行、经济的乳腺检查方法亦尤为重要。
乳腺触诊成像系统作为一种较新的乳腺疾病检查方法，已经初步得到临床认可。与传统的临床触诊检查相比较，乳腺触诊成像系统弥补了其对检查者个人经验的依赖性，以及对临床触诊文档资料客观记录存在困难的局限性。乳腺触诊成像系统可以通过指趾化格式记录病变的触诊信息，包括病变位置、体积、形状、活动度、硬度及表面光滑程度等。目前，已广泛应用于乳腺疾病体检工作中。本研究旨在探讨乳腺触诊成像系统对乳腺良恶性病变的诊断效能，并进一步分析其对不同乳腺纤维腺体类型和不同病变类型的诊断价值。
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资料和方法
1.1　资料
分析2015年1—9月于天津医科大学肿瘤医院就诊并符合以下标准的患者的临床资料。纳入标准：① 女性；② 经手术切除并获得病理学检查结果；③ 术前行乳腺触诊成像、乳腺X线摄影和MRI检查；④ 临床资料完整。排除标准：① 有假体植入；② 病变切除术后；③ 化疗后复查；④ 图像质量不佳，不能用于分析。共108例患者纳入本研究，年龄25~77，平均（45.1±9.6）岁。患者均为单乳单发患者，共108个病变纳入研究。以X线检查作为判断乳腺纤维腺体类型依据，以MRI表现判断病变类型。
1.2　方法

1.2.1　乳腺触诊成像
嘱患者仰卧位，暴露双侧乳房。检查过程中，适当调节被检者体位，尽量保持乳腺处于水平位置，探头垂直于乳腺平面进行加压扫描。行常规逆时针扫查，发现病变后，重点反复扫描，以指趾化格式记录病灶定位象限、3D峰型、3D峰值、3D基底形状、3D动态、3D峰顶形状、2D颜色、2D形状、2D动态。
1.2.2　乳腺MRI
采用美国GE公司的1.5T Signa Infinity Excite Ⅱ或3.0T Discovery MR 750磁共振扫描仪，4或8通道乳腺专用相控阵表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂。常规行矢状面、横轴面及冠状面3平面定位扫描后，平扫采用横断面及患侧乳腺矢状面快速自旋回波（fast spin-echo，FSE）T1WI序列［重复时间（repetition time，TR）700.0 ms，回波时间（echo time，TE）10.0 ms］和脂肪抑制T2WI序列（TR 4 500.0 ms，TE 85.0 ms），层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，矩阵384×224，激励次数2。扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用单次激发自旋平面回波序列，为消除各向异性对DWI信号和数值测量的影响，在频率编码、相位编码和层面选择方向分别施加扩散敏感梯度场。TR 6 300.0 ms，TE 64.0 ms，矩阵128×128，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，激励次数4，b=0、500、1 000 s/mm2。多时相动态增强扫描应用双侧乳腺容积成像序列，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，反转角15°，矩阵256×128，层厚3.0 mm，无间距扫描，视野26 cm×26 cm，激励次数1。动态增强扫描前先扫蒙片，然后采用高压注射器经手背静脉以2.0 mL/s的流率团注对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，并同时注射等量0.9% NaCl溶液，即刻进行扫描，连续采集8个时相，单期扫描时间58~62 s。
1.2.3　乳腺X线摄影
乳腺X线摄影检查采用美国Hologic公司的Selenia指趾化乳腺X线机，拍摄双侧乳腺头尾位及内外斜位。以不超过患者耐受范围为前提，标准化压迫乳房，压迫板压力设置为111~200 N。
1.3　诊断标准

1.3.1　乳腺触诊成像
（1）恶性：3D图像呈多峰、峰值高、基底宽、峰顶钝，动态回放肿块活动度差；2D图像中心呈黑色、边界不规则，动态回放内部结构分布不均匀。
（2）良性：3D图像呈单峰、峰值低、基底窄、峰顶尖，动态回放肿块活动度好；2D图像中心呈浅色、边界规则，动态回放内部结构分布均匀。
1.3.2　MRI
影像分析依据美国放射学会提出的第5版乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），将入组患者依据影像学表现分为肿块型病变和非肿块型病变，分析乳腺触诊成像对不同乳腺病变类型的诊断价值。
1.3.3　乳腺X线摄影
依据BI-RADS评估乳腺X线纤维腺体类型，将脂肪型乳腺和散在纤维腺体型乳腺定义为非致密组，将不均匀致密型乳腺和致密型乳腺定义为致密组，分析乳腺触诊成像对不同乳腺纤维腺体背景内病变的诊断价值。
上述所有检查结果判定均由2名高年资从事乳腺影像诊断的医师孤立进行分析，当意见不统一时，请上级医师会诊，并最终协商取得一致。
1.4　统计学处理
采用SPSS17.0统计软件，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
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结　　果
2.1　病理组织学诊断结果
108例患者经手术后病理组织学诊断证实共有病灶108个，其中恶性病灶76个，包括浸润性导管癌56个（73.68%），导管内癌9个（11.84%），黏液癌5个（6.58%），浸润性乳头状癌2个（2.63%），其他类型4个（5.26%）；良性病灶32个，包括纤维腺瘤14个（43.75%），导管内乳头状瘤11个（34.38%），腺病3个（9.38%），其他4个（12.50%）。
2.2　乳腺触诊成像系统对乳腺良恶性病变的诊断效能
乳腺触诊成像系统诊断浸润性导管癌及纤维腺瘤的代表性图像见图1~2。以病理学检查结果作为金标准，乳腺触诊成像系统各参数（包括3D峰型、3D峰值、3D基底形状、3D动态、3D峰顶形状、2D颜色、2D形状、2D动态）诊断乳腺恶性病灶的灵敏度、特异度见表1。8项参数中3D峰顶形状诊断效能最高，灵敏度和特异度分别达到94.74%和71.88%。

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图1　左乳腺浸润性导管癌影像学表现
注：A、B为触诊成像检查3D及2D影像，3D图像呈多峰、峰值高、基底宽、峰顶钝，动态回放肿块活动度差；2D图像中心呈黑色、边界不规则，动态回放内部结构分布不均匀。C~F为乳腺X线摄影图像，乳腺X线纤维腺体类型为致密型。G~J为乳腺MRI动态增强矢状位检查图像，乳腺病变类型为肿块型。

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图2　右乳纤维腺瘤影像学表现
注：A、B为触诊成像检查3D及2D影像，3D图像呈单峰、峰值低、基底窄、峰顶尖，动态回放肿块活动度好；2D图像中心呈浅色、边界规则，动态回放内部结构分布均匀。C~F为乳腺X线摄影图像，乳腺X线纤维腺体类型为致密型。G~J为乳腺MRI动态增强矢状位检查图像，乳腺病变类型为肿块型。

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2.3　乳腺触诊成像对不同病变类型以及不同纤维腺体背景类型乳腺内病变的诊断效能比较

根据乳腺MRI检查结果，108个病灶中包括肿块型病变57个，非肿块型病变51个。乳腺触诊成像系统对于肿块型病变诊断准确率为91.23%（52/57），对于非肿块型病变诊断准确率为70.59%（36/51），差异有统计学意义（χ2=7.60，P＜0.05）。结果表明，乳腺触诊成像系统对肿块型病变的诊断效能较高，对非肿块型病变诊断效能较低（图3~4）。乳腺X线摄影检查结果显示，致密组包含病变61个，非致密组包含病变47个，乳腺触诊成像系统诊断高和低乳腺密度组病变分别为48个（48/61，78.69%）和40个（40/47，85.11%），结果表明，乳腺触诊成像系统对低乳腺密度组内病变的诊断效能较高，但两者间差异无统计学差异（χ2=0.725，P＞0.05）。

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图3　左乳腺导管内癌影像学表现
注：A、B为触诊成像检查3D及2D影像，3D图像呈多峰、峰值低、基底宽、峰顶钝，动态回放肿块活动度差；2D图像中心呈浅色、边界不规则，动态回放内部结构分布不均匀。C~F为乳腺X线摄影图像，乳腺X线纤维腺体类型为致密型。G~J为乳腺MRI动态增强矢状位检查图像，乳腺病变类型为非肿块型。

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图4　右乳腺导管内乳头状瘤影像学表现
注：A、B为触诊成像检查3D及2D影像，3D图像呈多峰、峰值低、基底宽、峰顶钝，动态回放肿块活动度好；2D图像中心呈黑色、边界不规则，动态回放内部结构分布均匀。C~F为乳腺X线摄影图像，乳腺X线纤维腺体类型为致密型。G~J为乳腺MRI动态增强矢状位检查图像，乳腺病变类型为非肿块型。
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讨　　论
乳腺触诊成像系统是近几年一种较新的检查方法，对乳腺病变检出和诊断的效果已经初步得到临床认可［4-6］。它属于一种机械组织弹性成像检查，尽管机械组织弹性成像和超声组织弹性成像都是借助组织弹性的差异来检测组织的硬度，但各自的原理有所不同。机械组织弹性成像是利用物理学的应力-应变原理实现的组织弹性成像。就是在相同外力作用下，器官内某种组织弹性系数较大者，引起的应变就比较小；反之，弹性系数较小者，相应的应变就比较大。机械组织弹性成像就是利用肿瘤或其他病变与周围正常组织间弹性系数的不同，在相同的应力下产生应变大小的不同，载以彩色编码的形式显示病变组织的弹性大小，从而对疾病做出诊断。超声组织弹性成像的基本原理为：根据各种不同组织（正常及病变组织）的弹性模量不同，在加外力或交变振动后其应变亦不同。收集被测体某时间段内的各个片段信号，用自相关法综合分析，再以灰阶或彩色编码成像［7］。两者原理上最大的差异为能量来源，机械组织弹性成像的能量来源于机械压力，超声组织弹性成像的能量来源于超声波。二者比较，机械组织弹性成像具有操作便捷、算法简单、设备廉价的优势。与传统的临床触诊检查相比较，乳腺触诊成像系统弥补了其对检查者个人经验的依赖性，以及对临床触诊文档资料客观记录存在困难的局限性。单独采用传统的临床触诊检查筛查乳腺癌，由于目前证据不充分，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌筛查尚不推荐［8］。而乳腺触诊成像系统弥补了传统的临床触诊检查的部分不足，其具有作为乳腺影像学筛查之前的初始手段的又一重要补充的潜能。
已有研究表明，乳腺触诊成像系统对于乳腺疾病具有一定的诊断价值，有望成为乳腺疾病现有影像学检查外的又一种重要检查方法［5］。乳腺触诊成像系统具有8个客观参数，包括2D颜色、2D形状、2D动态、3D峰型、3D峰值、3D峰顶形状、3D基底形状及3D动态。其中，2D图像各参数的意义分别代表病灶硬度、截面形状及病灶均质性；3D图像各参数的意义分别代表病灶形状、硬度、表面形态、病灶边界及活动度。已有研究表明，乳腺触诊成像系统各项影像学指标对于良恶性诊断的差异均有统计学意义［6］。本研究结果发现，乳腺触诊成像系统各项参数在鉴别乳腺良恶性病变时，其灵敏度较高，而特异度较低。推测其原因可能为，乳腺触诊成像系统对乳腺病变鉴别诊断时仅依赖病变组织与周围正常乳腺组织之间的硬度差异，认为硬度较硬为恶性病变的征象，硬度较软为良性病变的征象，诊断参数相对单一，且良恶性病变的硬度表现存在交叉，另外，因本研究入组患者较少，纳入研究的良恶性病变的病理学类型分布存在偏倚，而病理学类型对于病变硬度的影响起到决定性作用，因此，使得乳腺触诊成像系统难以作出准确诊断。在下一步研究中，将进一步扩大样本量，深入探讨特异度较低的原因，明确乳腺触诊成像系统是否在鉴别乳腺良恶性病变时，具有灵敏度较高而特异度较低的特点，若该结论能够得到进一步印证，则乳腺触诊成像系统在乳腺癌筛查中可能具有更为旷阔的应用前景，该结论亦符合乳腺触诊成像系统的设计初衷，即通过指趾化格式记录病变的触诊信息，一方面弥补了对检查者个人经验的依赖性过大的不足，另一方面依据其灵敏度较高的优势，在乳腺癌筛查中起到初筛的作用。
乳腺触诊成像系统对病变检出及诊断所依据的信息主要来源于乳腺内病变与周围正常乳腺组织之间的弹性（即硬度）的差异。本研究的结果表明，乳腺触诊成像系统对于非致密组病变诊断准确率较致密组病变诊断准确率高，推测其原因为非致密组病变与周围正常乳腺组织的弹性差异较致密组大，利于乳腺触诊成像系统对病变的准确诊断，因此非致密组患者更适合应用乳腺触诊成像系统检查。
非肿块型病变常表现为弥漫，无明确边界，区域性结构紊乱，伴或不伴钙化，病变范围大者甚至可累及多个象限［9-11］。非肿块型病变常无明显占位效应［12］，因此，常造成临床触诊检查阴性，这亦是其他乳腺影像学检查诊断的难点，是通常被影像科医师忽略的乳腺癌征象。目前，尚缺乏乳腺触诊成像系统对不同病变类型的相关研究。本研究结果表明，乳腺触诊成像系统对于肿块型病变诊断效能较高，而对于非肿块型病变诊断效能较低。分析其原因：一方面可能与非肿块型病变的占位效应常不明显有关；另一方面，非肿块型病变与周围正常组织的硬度差异较小，其硬度相较于肿块型病变普遍偏低，而乳腺触诊成像系统对病变良恶性的鉴别诊断主要依据病变组织的硬度差异，故而造成乳腺触诊成像系统对非肿块型病变的诊断效能较低。另外，乳腺触诊成像系统对病变范围较为广泛的非肿块型病变诊断更为困难（图3），推测其原因，可能是乳腺触诊成像系统的传感器探头较小，当非肿块型病变的范围较为广泛时，病变无明确边界，使病变与周围正常组织的硬度差异的准确获取变得更为困难。因此，对于非肿块型病变尚需结合其他影像学检查方法。
本研究的局限性在于入组患者较少，未对不同病理学类型的病变进行分组分析。不同病理学类型其病变硬度差异较大，在进一步的研究中，应扩大样本量，进行分组分析，评价不同病理学类型对乳腺触诊成像系统诊断效能的影响。
总之，乳腺触诊成像系统作为一种实时的触诊图像，对于鉴别乳腺良恶性病灶具有一定应用价值，主要优势表现在非致密型乳腺内的病变及肿块型病变的诊断，且具有无创、方法简单、灵敏度高等特点，可作为临床对乳腺疾病检查的又一重要补充。

［参考文献］

陈万青, 张思维, 曾红梅, 等. 中国2010年恶性肿瘤发病与死亡［J］. 中国肿瘤, 2014, 23（1）: 1-10.
秘子涵, 任建松, 张洪召, 等. 2012—2013年中国城市人群乳腺癌筛查结果分析［J］. 中华预防医学杂志, 2016, 50（10）: 887-892.
FAN L, STRASSER-WEIPPL K, LI J J, et al. Breast cancer in China［J］. Lancet Oncol, 2014, 15（7）: e279-e289.
EGOROV V, KEARNEY T, POLLAK S B, et al. Differentiation of benign and malignant breast lesions by mechanical imaging［J］. Breast Cancer Res Treat, 2009, 118（1）: 67-80.
吴佳毅, 李亚芬, 沈坤炜, 等. 乳腺触觉成像诊断乳腺疾病临床价值研究［J］. 中国实用外科杂志, 2012, 32（5）: 390-394.
宋　颖, 李　静, 张仁知, 等. 乳腺可视化触诊成像系统鉴别诊断乳腺良恶性病变：与临床触诊、X线及超声对照［J］. 中国医学影像技术, 2014, 30（4）: 527-530.
徐智章, 俞　清. 超声弹性成像原理及初步应用［J］. 上海医学影像, 2005, 14（1）: 3-5.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology（NCCN guidelines）: breast cancer screening and diagnosis［EB/OL］. ［2019-05-17］. https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast-screening.pdf.
MOON W K, MYUNG J S, LEE Y J, et al. US of ductal carcinoma in situ［J］. Radiographics, 2002, 22（2）: 269-280.
UEMATSU T. Non-mass-like lesions on breast ultrasonography: a systematic review［J］. Breast Cancer, 2012, 19（4）: 295-301.
史叶锋, 刘怡文. 非肿块型乳腺癌的钼靶X线诊断分析［J］. 实用医学杂志, 2010, 26（24）:4548-4550.
王知力, 唐　杰, 李俊来, 等. 乳腺非肿块型病变的超声诊断［J］. 中国医学影像学杂志, 2013, 21（1）: 13-15, 19.