肿瘤患者的医保报销：一道生死题
患上癌症，不仅是一个人的灾难，更是一个家庭的灾难。
治疗一个癌症患者所花的费用，可能是一个人十几年的积蓄，可能会导致一个家庭支离破碎、一无所有，可能让患者放弃治疗甘愿失去生命。
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据国家癌症中心2016年发表在《柳叶刀》上的研究表明，我国癌症患者的家庭年均收入为8607美元，癌症患者的人均就诊支出共计9739美元，高达77.6%的癌症患者及其家庭难以承受治疗带来的经济负担。
此前“医学界肿瘤频道”报道的某篇来自山东大学的研究显示，高达52%的癌症患者借钱看病或因治疗太贵而放弃某些治疗手段，18%的患者因治疗癌症借款超过5万元（相关链接：中国癌症患者到底多缺“钱”？）
因此对于很多癌症患者而言，医疗保险，是缓解财务压力的唯一解决办法。
那么问题来了：医保种类、医保报销比例是否会影响到癌症患者的生存？近日，四川大学华西医院肿瘤科谢钰鑫医生等人在《国际癌症杂志》在线发表了一项研究，分析了医疗保险对中国乳腺癌患者肿瘤所致死亡风险的影响。
这篇研究用科学的论证方式告诉我们，肿瘤患者的医疗保险不止关乎金钱，还关乎生命。
研究截图
医疗保险报销比例越低，
乳腺癌患者死亡风险越高
作为主要研究者，谢钰鑫医生在对话“医学界肿瘤频道”时阐述了研究初衷：“癌症患者在生存过程中会遇到严重的经济压力，疾病诊治耗时长、自付费用较高，而且可能会在相当长的一段时间内无法工作，这进一步降低了患者支付医疗费用的能力。作为一种‘金融毒性’的雪崩，癌症患者面临着巨大的债务风险、破产风险和心理健康受损的风险。而患者就医看病的每一步都与医疗报销息息相关，医疗保险的支助显得尤为重要，这是我们关注医疗保险的重要原因。”
该研究为单中心前瞻性研究，于2009年1月1日-2016年12月31日从四川大学华西医院入组乳腺浸润癌女性7436例。将患者的医疗保险分为城镇医疗保险、农村医疗保险、报销比例低于报销中位数、报销比例高于报销中位数4组。主要研究终点为乳腺癌所致死亡风险。
中位随访3.1年期间，乳腺癌所致死亡326例。研究结果显示：
① 报销比例越高，乳腺癌所致死亡风险越低。
报销比例每提高10%，乳腺癌所致死亡风险低7%（HR：0.93，95%CI：0.88-0.98，P=0.008）；
报销比例低于中位数患者与高于中位数相比，乳腺癌所致死亡风险高42%（HR：1.42，95%CI：1.11-1.2，P<0.005）；
②农村医保与城镇医保对乳腺癌所致死亡风险影响不同。
农村医疗保险患者与城镇医疗保险患者相比，乳腺癌所致死亡风险高29%（HR：1.29，95%CI：1.00-1.65，P=0.046）；
农村医疗保险报销比例每提高10%，乳腺癌所致死亡比例低26%（HR：0.74，95%CI：0.61-0.91，P=0.004）；
城镇医疗保险报销比例每提高10%，乳腺癌所致死亡比例相似（HR：0.94，95%CI：0.86-1.03，P=0.215）。
这一研究结果表明，医疗保险的确会影响中国乳腺癌患者死亡风险，医疗保险更低的患者乳腺癌所致死亡风险更高，尤其是医疗报销比例较低的农村患者。
医疗保险不仅仅影响乳腺癌患者的生命
除了乳腺癌，医疗保险是否影响其他癌症的死亡风险呢？
2015年美国的一项研究显示，在65岁以下的人群中，与拥有私人保险的结直肠癌患者相比，没有医疗保险或只有公共保险的患者死亡风险更高。
泰国的一项研究则提示低比例报销医疗保险（泰国全民医疗保险）的结直肠癌患者比高比例报销医疗保险（泰国公务员医疗保险）的结直肠癌患者生存率更差。
来自台湾的一项研究显示，无医疗保险且未婚的鼻咽癌患者，确诊时远处转移的风险更高，且5年生存率较差，与拥有医疗保险的患者相比，他们更不愿意接受放疗。
2016年，一项来自美国的研究比较了5986名睾丸癌无医疗保险与有医疗保险患者的死亡率，结果显示，在睾丸癌患者中，无医疗保险的患者死亡率为2.64%，有医疗保险的患者死亡率为1.36%（P=0.025），且无医疗保险的患者确诊时癌症分期更高。
可见，医疗保险也会影响其他癌症患者的死亡风险，没有医疗保险和医疗保险较低的癌症患者死亡风险相对较高。
拿什么拯救你，肿瘤患者的医保难题？
在我国，一个现实的问题是，即使肿瘤患者有医疗保险，但是财务压力依然巨大。
2017年，一项来自湖北省的研究对3种抗肿瘤靶向药物吉非替尼、曲妥珠单抗、舒尼替尼进行可负担性评价的研究显示，3种药物降价50%再经医保报销，仍然会造成20.00%、59.28%、35.48%的城镇用药患者，以及50.63%、74.72%、75.93%的农村用药患者产生灾难性支出。可见不少肿瘤药物进入医保目录后，对癌症患者造成的经济负担依然沉重。
在2019年底公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，共有22个抗癌药被纳入新目录，药价降下来了，但患者的负担依然存在。
“医学界肿瘤频道”用户评论
今年两会上，全国人大代表、吉林大学白求恩第一医院院长华树成教授建议医保部门将癌症晚期患者的止痛药纳入医保，全面报销，以减轻他们的经济负担。
同时，还有更加令人“痛心”的一点：在我国，城乡之间的医保政策存在巨大差别。
我国目前大多数医疗保险来自国家财政支持，共有三种主要的公共医疗保险政策，包括新农合医疗计划（涵盖农村居民并于2003年启动），基于城市居民的基本医疗保险计划（涵盖失业人员、儿童和老人，并于2007年推出），以及城镇职工基本医疗保险计划（涵盖雇员，于1998年启动）。
总体来看，三种公共保险的福利待遇和财政支持是零散且不平等的。与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相比，新农合报销上限和比例更低，并且涵盖的疾病范围较窄。
“新农合的平均报销率约为50%-65％，远低于城镇职工基本医疗保险的85%-95％。由于保险部分由地方政府资助，因此即使在相同的保险计划下，各县的报销率也可能相差很大。此外，该比率是基于个人的，受年龄、工作年限、医院水平和治疗方式影响和计算。因此，当前城乡医疗保险之间的差距相当大。”谢钰鑫医生说道，“2020年我国已规划建立合并的健康保险计划，相信不久的将来城乡医疗保险状态会达到均衡。”
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