陈功教授病例分享 老鼠拉龟 无从下手 直肠癌术后卵巢转移巨型盆腹腔肿物切除
结直肠癌是我国最为常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是其最为重要的方法之一。医脉通肿瘤科邀请中山大学肿瘤防治中心陈功教授团队创立专栏——肠话短说，向每位读者传递最新的研究进展、最前沿的诊疗思路、最实用的临床经验。本期病例分享中，陈功教授分享了2例结直肠癌术后卵巢转移患者的治疗过程。
结直肠癌最常见的转移器官是肝脏，卵巢转移相对少见。卵巢转移性恶性肿瘤发病率约为0.7%，而大肠癌 卵巢转移的发生率约为1.4%~25.0%，结直肠癌一旦发生卵巢转移就意味着病变已进入晚期，女性结肠直肠癌患者卵巢转移的发病率仅次于肝转移，且结肠直肠癌卵巢转移对化疗不敏感，预后较差。因此，手术治疗在结直肠癌卵巢转移中的作用更值得探索。目前，直肠癌卵巢转移的治疗包括治疗性切除和预防性卵巢切除。
病例简介
01患者1基本情况
女性，45，2017-07出现月经紊乱、月经量不规律、伴上腹部胀满不适，偶有下腹部剧痛。
02影像学检查
2017-10 当地医院CT、MRI示：降结肠粘膜增厚伴肝内、宫体多发占位，肠镜活检提示：降结肠中分化腺癌；
03既往治疗史
2017-11至2018-01-20，予以mFOLFOX化疗方案7次，因梗阻病情进展；
2018-03-01至08-09，序贯予以 FOLFIRI方案联合贝伐珠单抗（300mg）姑息化疗方案，疗效评价为PR；
2018-09-06，行左半结肠切除术+右附件切除术，术后排气排便通畅；
2018-10-11，予以FOLFIRI化疗方案1疗程；
2018-10-25、2018-11-07，予以FOLFIRI方案+贝伐珠单抗（300mg）姑息化疗2疗程；2018-12 复查CT示：肝转移灶疾病进展（PD）；
2018-12-11、2019-01-08、2019-01-29、2019-02-19行肝转移灶微波消融术；复查肿瘤标志物较之前下降，腹部CT提示肿瘤缩小；
2018-12-08至2019-02-16，予以贝伐珠单抗靶向治疗4疗程；
2019-01-11至2019-01-31，予以替吉奥姑息化疗2疗程，后因不耐受而停止治疗。
2019-03腹部MR示：肝脏病灶残留；
2019-03-21，行肝动脉灌注化疗栓塞术，术后诉腹胀，腹部彩超：腹腔混合性肿物；
2019-03-23，行腹腔囊肿穿刺引流术，患者自诉腹胀缓解；
2019-03-27、03-29，予以洛铂灌注化疗；2019-04 复查CT示：PD
2019-04-18，行瑞戈非尼靶向治疗，末次服药日期为2019-06-30，服用后出现手掌部多发水泡伴疼痛；
2019-4-24，再次行盆腔囊肿穿刺并间断引流；
2019-05-07，予以洛铂灌注化疗，2019-05复査CT提示PD，当地医院考虑瑞戈非尼靶向治疗效果不佳，予暂停靶向治疗。盆腔巨块型占位，局部压迫明显，申请远程会诊考虑盆腔囊实性包块为肿瘤卵巢种植，建议行包块姑息切除；现返院咨询行盆腔包块切除手术治疗。
2019-06-27 复查CT示：1. 左半结肠+右侧附件切除术后；2.肝内多发转移瘤并消融术后改变。
04诊断
降结肠癌伴肝、子宫、盆腔多发转移综合治疗后
2019年7月16日，术后腹部CT
06患者2基本情况
女性，45，直肠癌综合治疗后，卵巢、肺转移
07既往治疗史
2013-04-13，直肠癌根治术史；
2017-03-09，结肠脾曲癌姑息切除术+脾切除术+阑尾切除术手术史，术后多次化疗；
2017年12月发现腹腔肿瘤；
2018-01-02盆腔B型超声波检查（BUS）：左卵巢体积增大43＊30mm，呈多发囊样改变；右侧附件巨大囊性包块93＊70mm；
2018-01-09结直肠科门诊意见:患者未带CT片就诊。按外院出院记录显示，2017-02 BUS已经显示右侧附件占位，考虑畸胎瘤。之后患者在外院接受治疗，未至我院就诊。
2018-12-06起服用瑞格菲尼后因出现发热、泌尿系感染、皮疹等，于12-30停用；
2018-12-06 复查CT示：右侧附件囊实性占位，较前明显增大，结合MRI考虑囊腺瘤或囊腺癌可能；双肺散在小结节（1.3＊1.6cm）较前增大增多?转移?
2019-2-2出现下体出血，05-15、6-6为缓解盆腔胀痛不适行CT行盆腔肿瘤穿刺活检术+微波消融术+盆腔穿刺置管引流术，病理示：盆腔肿物为肠癌转移性腺癌。查体：LN-，腹软，下腹至耻骨上区膨隆，触及巨大肿物，20＊15cm，质硬，固定见皮肤引流管；肛查。
2019-07-02门诊意见:腹块考虑卵巢转移瘤，压迫症状明显，建议增强CT复查，以了解腹块切除可能性；
2019-07-07腹部CT：直肠癌术后，吻合口未见异常。双侧附件区肿块，符合转移，右附件肿块可疑侵犯子宫体。肝、双肺转移瘤。脾缺失，右肾积水。
2017年7月7日腹部CT
08诊断
直肠癌伴腹盆腔转移综合治疗后，卵巢转移
09治疗计划
目前疾病出现肝肺转移，无法治愈，腹部肿物巨大，压迫症状明显，建议姑息切除腹盆肿物缓解压迫。
陈功教授病例回顾与点评
又遇上卵巢转移瘤，临床经验就是，一旦有一侧卵巢发现转移瘤时，手术切除的同时也要切除对侧卵巢，即便当时尚未发生转移。一些外科同道会“心慈手软”，其实是留下祸根，因为对侧也发生转移的概率极高，第一例患者因压迫症状，而使肿瘤内科无法开展进一步全身治疗。
第二例患者完全是患者个人原因拒绝了一年前提出的手术切除建议，直到压迫症状导致无法排便、进食，也无法针对肿瘤进行全身治疗时，才来医院接受手术治疗，导致最终手术难度极大，肿瘤完全占据腹盆腔，无从下手，只好破瘤而过，分散切除，耗时4小时，出血1000ml。感谢妇科黄欣主任出手相助 ，感谢麻醉、手术室同事帮助，手术还算顺利，也让患者如愿保住肛门未造口，身体恢复后就可以尽快开始全身治疗。这么大的卵巢转移瘤，化疗疗效欠佳，即使是要接受姑息治疗，也应该先切除，为后续治疗创造条件，才能保证好的生活质量。有句广州话“老鼠拉龟，无从下手”，在这次手术中深有体会，若不是把肿瘤快速分块切除，根本找不到空间入手。
卵巢转移瘤的切除，和卵巢癌根治术还是有所区别。只要能做到切缘干净，单纯双侧附件/卵巢切除即可，子宫尽量不切除，尽量减少手术创伤。
