双胎妊娠孕期宫颈长度测量及宫颈环扎术临床意义探讨
作者姓名：解珺淑1，李瑞雪2，尹秀菊1，张晓红1
作者单位：1.北京大学人民医院妇产科，2.贵州省六盘水市妇幼保健院妇产科
基金项目：国家科技支撑计划（2015BAI13B06）：生殖健康相关临床协同网络建设示范应用研究项目（2015BAI13B00）
摘要：目的 初步探讨双胎妊娠孕期宫颈长度测量及宫颈环扎术对妊娠结局的影响及临床意义。方法 选取2002年1月至2017年1月于北京大学人民医院进行产前检查的双胎妊娠孕妇800例进行回顾性分析，有病史可诊断宫颈机能不全的患者，孕15周左右进行预防性宫颈环扎3例，无宫颈机能不全病史的双胎妊娠患者孕中期进行宫颈长度测量327例，并进行动态监测，如发现宫颈长度（CL）进行性缩短进行超声为指征环扎（12例），如出现无痛性宫颈扩张行紧急/救援性环扎（7例）。以未进行宫颈长度测量的双胎妊娠患者470例作为对照，对患者分娩孕周、是否环扎、环扎孕周至分娩孕周间隔时间、CL、宫缩抑制剂使用情况等进行回顾性分析。结果 根据双胎妊娠患者孕中期是否进行宫颈长度测量，比较分娩孕周及相关情况，测量组流产患者18例（5.50%），非测量组为37例（7.87%），差异有统计学意义（P=0.010）。测量组足月分娩患者172例（52.60%），非测量组为217例（46.17%，P=0.011）。测量组宫缩抑制剂使用患者193例（59.02%），非测量组为394例（83.83%，P=0.000）。测量组胎儿丢失29例（8.87%），非测量组为69例（14.68%），差异有统计学意义（P=0.016）。测量组进行超声为指征环扎12例（3.67%），紧急/救援性环扎患者7例（2.14%），非测量组4例（0.85%）行紧急/救援性环扎。CL≤2.5cm组行超声为指征环扎12例（22.64%）和CL＞2.5cm组（0例）相比，差异有统计学意义（P=0.000）。而紧急/救援性环扎数量方面，CL≤2.5cm组为2例（3.77%），CL＞2.5cm组为5例（1.82%），两组相比差异无统计学意义。在CL＞2.5cm组，环扎组流产率为60.00%多于非环扎组（2.60%）。在CL≤2.5cm组中，环扎组早产率（85.71%）高于非环扎组（53.85%，P=0.031）。足月分娩率无论CL≤2.5cm还是CL＞2.5cm，环扎组都低于非环扎组，在CL≤2.5cm组中差异有统计学意义（P=0.023）。在分娩孕周方面，CL≤2.5cm时无论环扎与否，分娩孕周都在32周左右，环扎组平均延长孕周（6.9±4.3）周。而CL＞2.5cm时，环扎组平均分娩孕周最小，为（29.2±4.09）周。结论 孕中期对双胎妊娠患者宫颈长度进行监测，有助于减少流产的发生，并增加足月分娩率，减少宫缩抑制剂的使用，减少胎儿丢失率，对于双胎妊娠预后有所改善。双胎妊娠根据宫颈长度测量情况进行环扎手术是否有助于改善妊娠结局尚需进一步探讨。
关键词：早产；宫颈环扎术；双胎妊娠；宫颈长度测量；流产
双胎妊娠的自然发生率为3.3%左右［1］，而在辅助生殖技术中双胎妊娠的发生率甚至可高达20%～40%［2］。众所周知，双胎妊娠流产及早产的发生率明显高于单胎妊娠。美国文献认为双胎妊娠的平均分娩孕周为35.3周，23%的孕妇在32周前分娩［3］。国内文献表明，多胎妊娠者双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%［4-5］。目前，通过孕中期宫颈长度测量及宫颈环扎术，可以对单胎妊娠的流产及早产做出相应的预测及预防，而上述方法是否有助于改善双胎妊娠流产及早产的结局尚不明确。本文通过对北京大学人民医院的327例双胎妊娠孕妇妊娠期宫颈长度测量及宫颈环扎情况进行回顾性分析，以未行宫颈长度测量的470例双胎妊娠为对照，对其临床意义进行初步探讨。
< h3>1 资料与方法
1.1 研究对象 2002年1月至2017年1月于北京大学人民医院进行产前检查及住院分娩的双胎妊娠孕妇共800例，入组时已排除因为严重合并症（如重度子痫前期、胎盘早剥等）导致医源性早产或流产患者。年龄21～47（31.20±4.05），孕次（1.81±1.08）次，产次（1.96±0.59）次，均为双胎妊娠。对患者非严重合并症（亚临床甲状腺功能减退、妊娠期糖尿病A1型等）与患者是否足月分娩进行二元logistic回归分析（P=0.534，OR=1.094），考虑患者非严重合并症与患者是否足月分娩不具有相关性。其中3例（0.4%）根据病史诊断为宫颈机能不全，进行预防性环扎。其余双胎妊娠者孕中期通过超声测量宫颈长度者327例（40.9%）为测量组，未进行宫颈长度测量者470例（58.8%）为非测量组，测量组环扎患者19例，非测量组环扎患者4例。测量组年龄（32.0±3.55），孕次（1.87±1.10）次，产次（1.96±0.55）次；非测量组年龄（30.71±4.23），孕次（1.77±1.06）次，产次（1.95±0.62）次。
1.2 方法 测量组327例孕中期进行宫颈长度动态监测：每4周测量宫颈长度，发现宫颈长度小于3.0cm后每1～2周测量1次。如超声测量宫颈长度发现其进行性缩短，并≤2.5cm，行超声为指征的环扎术。该组患者第1次测量宫颈长度在孕20～22周，第2次测量宫颈长度常在孕26～28周。测量组与非测量组患者如孕期发现无痛性宫颈扩张、开大或羊膜囊膨出等紧急情况，行紧急/救援性环扎术［6-7］。
测量组再根据所测量宫颈长度分为CL＞2.5cm组与CL≤2.5cm组。分别对测量组与非测量组，CL＞2.5cm与CL≤2.5cm患者的分娩孕周、环扎情况、环扎孕周至分娩孕周间隔时间、宫缩抑制剂使用情况（统计孕期使用硝苯地平、吲哚美辛、盐酸利托君1周以上的患者数量）、胎儿丢失率等进行回顾性总结及分析。
测量组根据宫颈长度是否＞2.5cm分组后，对患者是否进行环扎手术再次分组比较，比较患者流产、早产、足月分娩例数及平均分娩孕周情况。对于环扎组患者记录环扎孕周及分娩孕周，分娩孕周减环扎孕周为延长孕周。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。对数据相关性情况进行二元logistic回归分析；计量资料结果采用均数±标准差表示；计数资料单因素分析采用卡方检验；计量资料采用孤立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
< h3>2 结果
2.1 双胎妊娠宫颈长度测量对妊娠预后影响 双胎妊娠孕中期进行宫颈长度测量可以减少流产的发生（P=0.010）；并可以增加足月分娩率（P=0.011）；可以减少宫缩抑制剂的使用率（P=0.000）。测量组胎儿丢失率明显少于非测量组（P=0.016）。见表1。
2.2 双胎妊娠宫颈环扎情况 测量组因为定期进行超声测量宫颈长度，因此行超声为指征环扎较多。但是行紧急/救援性环扎的比例与非测量组相比差异无统计学意义（P=0.125）。测量组中，CL≤2.5cm组与CL＞2.5cm组相比，在进行超声为指征的环扎方面，差异有统计学意义（P=0.000），而在进行紧急/救援性环扎方面则差异无统计学意义（P=0.166）。见表2。
2.3 双胎妊娠宫颈长度及宫颈环扎术对妊娠预后影响 由表3及表4可见，在CL≤2.5cm组中，环扎组宫颈缩短孕周明显早于非环扎组，且宫颈长度在第1次测量时明显短于非环扎组。但是在第2次测量时。患者宫颈长度在环扎组与非环扎组间差异无统计学意义，在分娩孕周方面差异也无统计学意义。由表3可见，在CL≤2.5cm组中，早产率环扎组高于非环扎组，差异有统计学意义（P=0.031）。在CL＞2.5cm组，流产率环扎组高于非环扎组。而足月分娩率，无论在CL≤2.5cm组还是CL＞2.5cm组中，环扎组都低于非环扎组。
在CL≤2.5cm组中，患者第1次测量宫颈长度，两组CL分别为环扎组（1.88±1.10）cm，非环扎组为（3.31±0.72）cm，差异有统计学意义（P=0.000）。而在第2次测量宫颈长度时，环扎组患者已进行环扎，CL为（1.68±0.78）cm，非环扎组则多为观察或药物治疗，CL为（1.80±0.50）cm，差异无统计学意义，见表4。
在平均分娩孕周方面，CL≤2.5cm组无论环扎与否，平均分娩孕周都在32周左右，差异无统计学意义。在去除流产病例后，其平均分娩孕周都在34周左右，差异无统计学意义。在CL＞2.5cm组，因环扎组与未环扎组例数差距较大，未进行统计学检验，但环扎组平均分娩孕周小于非环扎组，而且与CL≤2.5cm组相比，平均分娩孕周也偏小，在去除流产病例后，上述结论同样成立。而对于环扎患者，环扎后平均延长孕周（6.9±4.3）周。
3 讨论
3.1 孕中期宫颈长度监测对双胎妊娠分娩孕周及妊娠预后的影响 随着辅助生殖技术的普及，双胎妊娠逐渐增多，而如何预防双胎妊娠流产及早产是很多产科医生关心的问题。目前，对于双胎妊娠者是否常规进行孕中期宫颈长度测量尚无定论。《早产临床诊断与治疗指南（2014）》认为，鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查宫颈长度是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查宫颈长度［4］。《双胎妊娠临床处理指南》中多数学者认为，妊娠18～24周双胎妊娠宫颈长度≤25mm是预测早产的最理想指标。也有学者提出，对于无症状的双胎孕妇，不建议常规通过经阴道超声监测宫颈长度、检测胎儿纤连蛋白及监测宫缩等方式评估发生早产的风险。国内多数学者主张在妊娠18～24周行超声结构筛查的同时测量宫颈长度［8］。Melamed等［9］的研究认为，孕期对双胎妊娠孕妇进行宫颈长度的连续监测，可以及早发现早产风险从而改善预后，但是经济效益的评估仍需进一步研究。Moroz等［10］的研究发现，孕中期对双胎妊娠患者进行连续的宫颈长度监测，可以发现高危情况，从而积极处理。
本研究认为孕中期对双胎妊娠孕妇宫颈长度进行动态测量及评估，有助于减少流产的发生，同时可能增加足月分娩率，结果差异有统计学意义。虽然对于早产率的减少没有明显帮助，但是双胎妊娠患者孕中期进行宫颈长度监测，可以减少胎儿丢失率，对于双胎妊娠患者的预后可能有利。
同时，本研究还发现，孕中期监测宫颈长度，明显减少了宫缩抑制剂的使用。通过超声测量宫颈长度的量化指标，减少了不必要的担心和宫缩抑制剂的过度使用，同时并不增加转新生儿科的概率。所以，对于双胎妊娠患者，孕中期进行宫颈长度监测，很可能有助于改善妊娠预后。
3.2 基于宫颈长度测量进行宫颈环扎术对妊娠结局的影响 进行宫颈长度测量后，对于宫颈长度进行性缩短的患者是否进行宫颈环扎手术，进行环扎手术后是否会获得较好的妊娠结局，也是很多医生关注的问题，目前各国文献对此尚无定论。Roman等［11］的研究发现，在双胎妊娠24周前如果发现CL＜15mm，根据宫颈长度测量结果进行手术等干预，可以明显改善早产率及母儿预后。Hashim等［12］的综述认为，宫颈环扎可以平均延长孕周4～5周，使34周前早产率降低一半，但是对于有宫颈口扩张的紧急环扎患者，则失败率很高。Vilchez等［13］的研究认为，双胎妊娠进行宫颈环扎并不能有效改善早产率。有研究认为，宫颈环扎比孕期孕酮的使用，可以将早产风险减少至1/3［14］。而Story等［15］通过对大量文献的复习，认为宫颈环扎的效果如何目前尚无定论。
我们发现，孕中期进行宫颈长度监测，发现了无症状宫颈长度缩短的患者，为了延长孕周，大部分进行了超声为指征的环扎手术。其中CL≤2.5cm组行超声为指征环扎手术量明显高于CL＞2.5cm组，但紧急/救援性环扎数量两组间并无明显差异。考虑原因为CL≤2.5cm，临床较为警惕，动态监测后更为积极行超声为指征宫颈环扎术。而CL＞2.5cm，常突发无痛性宫颈扩张、开大、羊膜囊膨出的急诊情况，需行紧急/救援性环扎术。
在CL≤2.5cm组中，环扎组宫颈长度缩短出现比较早且程度明显，而非环扎组发现宫颈缩短孕周较晚、较轻，这可能是这些患者未进行环扎的原因。由此可见，双胎妊娠患者孕中期进行宫颈长度测量，宫颈长度缩短发生时间越早、程度越重，医生积极进行宫颈环扎术的可能性越大。对于宫颈长度缩短发生较晚且程度较轻的患者，临近28周，是否进行宫颈环扎术仍需要进一步探讨。本组数据表明，此类患者宫颈缩短出现较晚，临近围产期，期待观察是可以选择的方案。
此外，本研究还发现，在测量CL≤2.5cm组中环扎组与非环扎组相比，孕中晚期宫颈长度差异无统计学意义，平均分娩孕周均在32周左右，差异无统计学意义。环扎组多宫颈长度缩短较早，病情较严重，因此积极行环扎手术，术后平均延长孕周（6.9±4.3）周，可以取得与非环扎组相似的分娩孕周。Cilingir等［16］的研究发现，对于孕中期CL＜15mm的双胎妊娠患者进行宫颈环扎术，平均延长孕周6.4周，与本研究结果相似。
在测量CL＞2.5cm组中，环扎组流产率高于非环扎组。考虑环扎组孕中期测量宫颈长度正常，但患者病情变化突然，就诊时多已发生宫口开大或羊膜囊膨出，手术困难，胎膜早破发生增多，增加了流产的发生［17］。因此，对于CL＞2.5cm的双胎妊娠患者，仍需提高警惕，一旦这些患者出现先兆流产或早产症状，即使进行环扎治疗，可能结局仍较差。Cilingir等［16］认为，对于双胎妊娠宫颈长度明显缩短患者，因为进行紧急/救援性环扎并发症较多且成功率低，因此，是否进行宫颈环扎术需要根据个体情况谨慎选择。
本研究为回顾性研究，统计数据中难以完全排除干扰因素的影响，宫颈长度测量及宫颈环扎术对于妊娠结局的影响尚需要进一步前瞻性研究。
综上所述，通过本研究及相关文献的探讨，我们发现孕中期对双胎妊娠患者进行宫颈长度的测量，有助于减少流产的发生，并增加了足月分娩率，减少了宫缩抑制剂的使用，降低了胎儿丢失率，对于双胎妊娠预后有所改善［18-20］。而对于CL≤2.5cm的双胎妊娠患者，是否进行宫颈环扎术，以及进行宫颈环扎术后是否可以改善妊娠预后，尚需要进一步探讨。
参考文献 略
