长期护理保险扩大试点的惠民意义 争议难题及长效思考
2016年6月，人力资源社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），确定在承德等15个城市和吉林、山东2个重点联系省份开展试点。4年过去，在总结上述地区的有益探索后，2020年5月，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“扩大试点文件”），在保留原有试点的基础上拟新增14个试点城市。至此，全国除宁夏、青海、西藏、海南外，其他各省市及新疆生产建设兵团将有城市“代表”试点。
关注扩大试点文件工作目标：一是坚持“以互助共济方式筹资基金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障”不变；二是基本形成长期护理保险制度政策框架，从“十三五”试点过渡到“十四五”扩大试点，足可见探索建立一项新社会保险制度需要初心与耐心。
当前，我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理成本居高不下、长期护理服务供需失衡等特征，长期护理保险制度一直被期待可以把医疗和养老两个问题有效衔接到一起。从改革或新建一些社会保障制度的历史经验看，面对不熟悉的新鲜事物，社会既报以期待又心存怀疑，一些人对变化调整有担心甚至反对。本文试图从三方面做些探讨，即扩大长期护理保险试点的惠民意义、争议难题及长效思考。
一、扩大长期护理保险制度试点正在发挥惠民作用
2019年，我国人均寿命为76.1，在世界卫生组织的各国排名中位列第53位。2019年末，我国60岁及以上人口数达到2.5亿，失能老年人超过4000万。联合国人口署《世界人口展望（2019年版）》预测，中国老年人口到2055年将增至4.9亿的峰值，超过总人口数的三分之一。老人的健康状况一般随着年龄增加而恶化。近年统计数据显示，中国有残疾人8500多万。随着老年人口、失能人口增加，长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大、更大负担。
在此形势下，扩大试点文件提出“孤立险种”、“基本保障”等基本原则以及“多层次长期护理保障制度”工作目标，这与建立中国特色的医疗保障制度“路不同、门相近”，都秉承坚持以人民健康为中心深入改革探索。
一方面，相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度，长期护理保险制度能提供生活照料服务，也能专门覆盖失能人员医疗护理。所以，社会群众、专家学者一直对长期护理保险有很高呼吁、很多期待。另一方面，目前能为失能老年人、残疾人提供护理服务的从业人员数量不足，缺乏规范培训。建立长期护理保险制度，对引导相关服务机构、人员的快速发展将提供重要支持。在战略购买机制作用下，适应制度运行要求的护理产业链条必须兼具服务内涵和品质效率。
二、建立、扩大长期护理保险试点要应对争议难题
1
围绕参保和保障范围。
扩大试点文件明确“从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决包括失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员基本护理保障需求”，这些规定可能引起争议。
从第一批试点城市探索情况看，大概有一半城市只将职工基本医保参保人纳入长期护理保险试点参保，这与职工基本医保已经强制参保、职工基本医保基金相对富余、城镇区域有较好护理服务基础都有一定关系。
从第一批试点文件“以长期处于失能状态的参保人群为保障对象”到扩大试点文件强调保障“失能老人、重度残疾人在内的重度失能人员”，扩大试点稳健强调要将最迫切需接受帮助的人群作为优先偿付群体。
面对居民基本医保参保人、中度失能人员等可能提出的质疑，扩大试点文件明确“有条件的地方可随制度探索完善…逐步扩大参保覆盖范围，调整待遇保障范围”，量力而行、尽力而为，没有简单地采取排除法。
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围绕资金筹集。
首先，在第一批试点城市已初步有多元筹资框架。但普遍存在两个问题：一是各方筹资责任不平衡，二是筹资渠道未全部做实。
第二，扩大试点文件明确“筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担”，强调了个人必然应负缴费责任。
第三，在减税降费的社会经济新常态下，在起步阶段暂时采取从单位缴费、个人账户划转的费率转录方式，避免为参保增加负担。
第四，最重要一点是继续坚持互助共济、责任共担的筹资机制。向社会公众、参保人宣贯“待遇完善，缴费也应提高”的理念任重道远。
值得注意的是，长期护理保险作为已规划、探索中的孤立险种，目前还未明确保险费率，这与现阶段制度探索中仍必须遵循统筹层次较低的现状有关，相信与基本医疗保险制度一样，这个问题在制度发展到一定阶段、具备一定条件后将得到解决。长期护理保险制度目前从职工基本医疗保险费及参保个人账户中费率转录，既受社会新增筹资回旋余地不大的限制，也有一定补偿逻辑。一方面，长期护理保险保障范围包括“与基本生活密切相关的医疗护理费用”。另一方面，重度失能人员从住院治疗转入机构护理或居家护理，将为医保支付节省非必要的住院治疗费用。
3
围绕待遇支付。
第一，目前尚没有统一的失能评估标准，可能引发争议。在试点实践过程中，为满足工作需要，各地可能孤立设计或参照一些通用评估标准。医保部门，特别是国家医保局必要在适当阶段会同相关部门研究、制定可参考、遵循的统一标准，体现顶层设计和指导。
第二，医保部门，特别是国家医保局作为制度内的战略购买者、买单人，必要坚持“保障基本”、“收支平衡”。扩大试点文件明确“根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化的待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务”，即体现要做制度精细化管理、服务效率管理。
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围绕管理服务。
第一，参照现行社会保险基金有关管理制度执行。长期护理保险制度虽要建立孤立险种，在制度运行各环节，只要对发展有利，就适宜从其他制度借鉴、合作。
第二，对购买第三方服务持完全开放立场。从引入第三方监管，到引入社会力量参与经办服务，甚至推进“互联网+”创新技术，扩大试点文件充分释放合作包容性。但现实问题是目前还存在行业规范短板，涉及相关机构、人员的资质、考核、退出管理等。医保部门及相关部门随试点工作需逐步予以完善。
第三，探索从基金中按比例或按定额支付经办服务费。在现行《社会保险法》第五条，规定“县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持”。在《关于深化医疗保障制度改革的意见》第二十四条，规定“政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行”。扩大试点文件此次做出创新突破，有望使经办服务费开支回归到保险制度的成本，也使经办服务费管理制度备受关注。
三、长期护理保险制度的可持续性需不断巩固完善
1.起步阶段的筹资安排对单位、个人负担影响不大，有过渡性。暂时从职工基本医疗保险费及参保个人账户费率转录，不妨碍逐步做实“实际费率”。一方面，这更加做实基本医保费率只升不降的刚需和趋势。另一方面，长期护理保险需长期可持续、可享受，“实际费率”也将转化为单位、个人未来直接缴费的参考费率。因此，扩大试点文件中明确“科学测算基本护理服务和资金需求，合理确定本统筹地区年度筹资总额”有十分重要意义。同时，为发展多元化筹资、多层次保障，有必要吸引更多慈善捐赠筹资及其他税费的费率转录。
2.平稳控制长期护理保险制度支出是一项长期的挑战和任务。扩大试点文件明确“经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过评估认定的重度失能参保人员，可按规定享受相关待遇”，这可避免不必要的待遇享受者。但是，长期护理保险待遇享受者需长期享受待遇，必须强调全周期持续打击欺诈骗保，坚决清理不符合情形，建立完善动态退出和追偿机制。而鼓励护理服务向居家渗透，促进微小型、嵌入式社区护理机构服务发展，可提高长期护理保险资金效率。推广长期护理保险及服务向居民基本医保参保人、向乡村地区覆盖，必将有更高要求的效率挑战。
3.始终坚持长期护理保险制度的发展定位与补贴有本质不同。扩大试点文件明确“做好长期护理保险与经济困难的高龄老年人补贴、失能老年人补贴、重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接”。一方面，长期护理保险制度与其他相关制度有所区别，坚持合理合规给付。另一方面，为长期护理保险待遇享受者积极争取享受其他制度应给予的可交叉、非重复的保险或福利权益，是维护制度权益的需要。
长期护理保险制度虽有一些国际典型经验，但从先行者开始探索算起，比我国提前的时间很有限，主要国家和地区尚未形成特别成熟、完善的借鉴模式。在此背景下，为适应经济社会发展需要，必须坚持以人民健康为中心，大胆创新，也自信要为世界贡献一份“中国智慧”。深入探索适应国情需要的长期护理保险制度，将进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系，增进人民群众的获得感和幸福感。
