听佟仲生教授聊聊三阴性乳腺癌免疫治疗的现状与未来
乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，而三阴性乳腺癌（TNBC）是免疫原性最强、恶性程度最高的乳腺癌亚型。由于雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER-2）的阴性表达，使得常规治疗效果欠佳。免疫治疗因特异性高、免疫记忆强、能有效提高TNBC患者的生存率和预后等优点，逐渐成为TNBC治疗的新手段。近日，医脉通有幸邀请到天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科佟仲生教授，就“三阴性乳腺癌免疫治疗现状及未来”进行分享。
医脉通：TNBC患者的治疗手段有限，免疫治疗的出现为TNBC的治疗提供了新的契机。能否请您谈谈TNBC的免疫作用机制与其他瘤种有何不同？
佟仲生教授：临床实践中TNBC预后比较差，目前针对性的或者有效的靶向治疗手段非常有限。因此，临床上正在探索免疫治疗的作用，与其他瘤种相比，TNBC的免疫作用机制主要有以下三个特点：
图1 TNBC免疫作用机制特点
① TNBC免疫治疗靶点程序性死亡配体-1（PD-L1）表达水平较高：程序性死亡受体-1（PD-1）/PD-L1是目前最为成熟的免疫治疗靶点之一，其在不同肿瘤中表达水平不尽相同，其中乳腺癌PD-L1表达水平在常见肿瘤中位于中上水平，而且在各个分子分型的乳腺癌细胞系中，TNBC中PD-L1表达水平最高。
② TNBC免疫微环境中PD-L1表达于肿瘤浸润免疫细胞，尤其是一些免疫抑制性细胞表面：不同于肺癌，基础研究发现在TNBC的免疫微环境中，PD-L1同时表达于肿瘤细胞与免疫细胞表面，且PD-L1阳性的免疫细胞多为调节性T细胞（Treg）、巨噬细胞以及树突状细胞表面，而这些细胞普遍被认为具有免疫抑制功能。因此，在TNBC的肿瘤微环境中，免疫细胞可能参与了肿瘤的免疫抑制。
③ TNBC突变频率较高：相较于其他分子分型尤其是激素受体阳性亚型乳腺癌，TNBC的突变频率更高，更有可能产生肿瘤的新抗原，从而诱导抗肿瘤免疫反应，结合其自身PD-1/PD-L1表达特性以及肿瘤微环境中的PD-L1分布特征，TNBC具有较为突出的免疫治疗获益可能。
医脉通：免疫治疗近些年发展迅猛，请您谈谈TNBC免疫治疗的现状及研究进展如何？
佟仲生教授：目前，TNBC的免疫疗法包括免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、T细胞、溶瘤病毒等。其中，免疫检查点抑制剂是最为常见的乳腺癌免疫疗法研究形式，主要针对PD-1或PD-L1、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等免疫调节点进行抑制，以重新激活对肿瘤的免疫。近年来，PD-L1/PD-1抑制剂在TNBC治疗中取得了重大进展，这其中不得不提的临床研究包括IMpassion系列研究和KEYNOTE系列研究。
➤晚期TNBC治疗进展
2018年，IMpassion130研究开创性探索PD-L1抑制剂阿替利珠单抗在晚期TNBC中的应用，开启了TNBC免疫治疗的序幕[1]。该研究是首个证明免疫治疗在晚期TNBC的Ⅲ期试验中取得阳性结果的研究。结果显示，在意向性治疗（ITT）人群中，阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇治疗组对比安慰剂+白蛋白紫杉醇组，无进展生存期（PFS）显著延长，中位PFS分别为7.2个月和5.5个月（P=0.0025）；尤其在PD-L1阳性患者中，中位PFS分别为7.5个月和5.0个月（P<0.0001），提示PD-L1阳性患者从阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇方案中的获益更大。2019年ASCO进一步更新了OS数据，在PD-L1阳性患者中，阿替利珠单抗组的中位OS为25个月，较安慰剂组（中位OS为18个月）达到了7个月的显著改善，且安全性可控[2,3]。
图2 IMpassion130研究结果
基于IMpassion130研究结果，2019年3月8日，美国FDA批准阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇用于PD-L1阳性晚期TNBC一线治疗，并且NCCN指南和德国AGO指南均推荐其用于PD-L1阳性晚期TNBC患者的一线治疗。目前，IMpassion031/030/131/132等一系列有关早期和晚期TNBC的免疫临床研究正如火如荼的开展中。
除阿替利珠单抗外，既往研究显示，PD-1抑制剂帕博利珠单抗在mTNBC中也显示出有潜力的活性和可控的安全性。但KEYNOTE-119研究却得出了阴性的结果[4]。结果显示，帕博利珠单抗单药治疗2/3线晚期TNBC并未达到研究设计的首要终点，与化疗单药相比，帕博利珠单抗并未显著改善目标患者的OS。
KEYNOTE-355研究探索了帕博利珠单抗联合化疗对比单纯化疗一线治疗mTNBC的疗效，结果显示，对于PD-L1阳性（CPS≥10）的人群，帕博利珠单抗组PFS可显著延长（9.7 vs 5.6个月, P=0.0012），具有统计学差异；而对于CPS≥1的人群，帕博利珠单抗组的PFS虽有延长（7.6 vs 5.6个月），但未达统计学差异[5]。根据CPS的界值不同，亚组分析还发现，帕博利珠单抗联合化疗在CPS≥20的人群中获益最为显著，其他依次为CPS≥10的人群和CPS≥1的人群。
➤早期TNBC治疗进展
除了晚期TNBC外，PD-L1/PD-1抑制剂在早期TNBC中的研究也正在开展。今年6月，IMpassion031研究结果显示，用于新辅助（术前）治疗时，与安慰剂+化疗方案相比，阿替利珠单抗联合化疗方案显示病理完全缓解率（pCR）在统计学上显著提高，不论PD-L1表达状态如何[6]。该研究是证实阿替利珠单抗在TNBC中治疗益处的第2个阳性III期研究，同时也是证明阿替利珠单抗在TNBC早期阶段治疗益处的首个研究。
KEYNOTE-522研究也着眼于TNBC的新辅助治疗，结果显示，帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂+化疗可显著提高早期TNBC患者的pCR率（64.8% vs 51.2%, P=0.00055），且pCR率获益似乎与PD-L1表达水平无关[7]。
总体而言，免疫治疗单药在TNBC患者中表现出一定的抗肿瘤活性和可控的安全性。但即使如此，其疗效依然有限，而联合化疗方案可进一步提高宿主对肿瘤的免疫应答，不管是在早期还是晚期TNBC研究中，PD-L1/PD-1抑制剂联合化疗都取得了巨大成功。
医脉通：TNBC治疗中除联合化疗外，免疫治疗还可联合哪些治疗药物？
佟仲生教授：mTNBC中的PD-1/L1抑制剂使用部分会出现原发耐药，一些免疫联合靶向的新组合也正在探索克服潜在耐药。
① 联合PARP抑制剂：在BRCA功能缺失的TNBC中，PAPP抑制剂可以增加胞质内游离DNA，激活STING蛋白，增加干扰素和T细胞浸润。目前，有两种PARP抑制剂（奥拉帕利和他拉唑帕利）在多个国家被批准用于治疗BRCA1/2突变、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌患者，因此免疫抑制剂联合PARP抑制剂也是火热的研究方向。
② 联合AKT抑制剂：AKT抑制剂是TNBC中另一个重要的研究靶点。AKT通路过度活化（如PTEN失活）被认为是免疫检查点抑制剂耐药的潜在机制，而AKT抑制剂可以逆转肿瘤微环境中的T细胞的功能抑制。
③ 联合MEK抑制剂：MEK通路的激活可抑制T细胞的炎性反应，抑制抗原提呈，并介导PD-L1表达，MEK抑制剂与PD-L1抑制剂联用可以促进肿瘤抗原提呈同时逆转PD-L1介导的肿瘤免疫抑制。
此外，为了克服TNBC中免疫治疗的一些缺陷，一些免疫抑制剂联合新的免疫治疗策略也正在临床开发中，例如IL-2途径激动剂NKTR-214、肿瘤内toll样受体9（TLR9）激动剂SD-101、溶瘤病毒、过继细胞疗法等。
医脉通：寻找并通过有效的生物标志物筛选TNBC患者中的获益人群是免疫治疗得到突破的关键，您能否谈谈TNBC免疫治疗相关的生物标志物有哪些？
佟仲生教授：目前研究已经证实免疫细胞（IC）PD-L1表达可预测PD-L1抑制剂的疗效。IMpassion130研究发现，TNBC中的PD-L1主要在肿瘤浸润的IC上表达，PD-L1在IC阳性亚组的表达比例为41%，在肿瘤细胞（TC）阳性亚组的表达比例为9%。因此，IC细胞的PD-L1表达可以很好地代表肿瘤微环境的PD-L1状态。
肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）与TNBC的预后关系也非常密切，回顾性研究显示间质TILs水平每增加10%，远处复发风险降低13%-18%，死亡风险降低19%。但作为一种预测免疫治疗疗效的生物标志物还存在较大的局限性。IMpassion130生物标志物分析结果也显示，间质TILs状态并不能很好地预测阿替利珠单抗的临床获益，间质内TILs阳性（≥10%）的患者只有同时PD-L1 IC阳性才有临床获益，即使是TILs中起主要杀伤作用的CD8+T细胞的表达水平，仍无法预测免疫治疗的疗效，同样是只有同时有PD-L1 IC阳性才有临床获益[8]。此外，PD-L1 IC阳性患者的临床获益与BRCA1/2突变状态也没有相关性，因此，基因突变与TNBC免疫治疗的相关性也需要进一步的研究。
值得一提的是，KATE2研究在HER2阳性乳腺癌中首次评估恩美曲妥珠单抗（T-DM1）与PD-L1抑制剂联合治疗的疗效[9,10]。虽然在ITT人群中，恩美曲妥珠单抗方案中加用阿替利珠单抗没有取得有意义的PFS获益，但在PD-L1亚组中，观察到中位PFS数值的提高，以及OS的获益倾向，因此，更大规模研究值得期待。
KATE2研究还对生物标志物进行了初步探索，尽管目前还没有一个明确的预测疗效的标志物，但结果显示PD-L1免疫组化表达与肿瘤中PD-L1 RNA、效应T细胞信号基因表达，CD8的基因表达呈正相关，PD-L1阳性可能预示着更高的免疫原性。有学者猜测，PD-L1 IC+肿瘤内部已经发生了机体免疫识别，PD-L1表达升高为其结果，而应用阿替利珠单抗后重启了免疫杀伤，使患者获益。那么最初这类肿瘤细胞为何会被机体免疫系统识别，值得进一步研究，进而筛选出更为有针对性的生物标志物。
图3 KATE2研究初步探索生物标志物结果
参考文献：
[1] Schmid P, et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379（22）:2108-2121.
[2] Schmid P , et al. IMpassion130: updated overall survival（OS） from a global, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of atezolizumab（atezo） 1 nab-paclitaxel（nP） in previously untreated locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer（mTNBC）. J Clin Oncol 2019;37（Suppl）:Abstract 1003.
[3] Andreas Schneeweiss, et al. IMpassion130: Expanded safety analysis from a P3 study of atezolizumab（A） + nab-paclitaxel（nP） in patients（pts） with treatment（tx）-naïve, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer（mTNBC）.J Clin Oncol 2019;37（suppl）:Abstract 1068.
[4] J.Cortés1, et al. LBA21 - KEYNOTE-119: Phase III study of pembrolizumab（pembro） versus single-agent chemotherapy（chemo） for metastatic triple negative breast cancer（mTNBC）. Annals of Oncology 2019;30（suppl）:Pages v859-v860.
[5] Javier Cortes, et al. KEYNOTE-355: Randomized, double-blind, phase III study of pembrolizumab + chemotherapy versus placebo + chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer. J Clin Oncol 2020;38（suppl）:Abstract 1000.
[6] https://www.roche.com/media/releases/med-cor-2020-06-18.htm
[7] P.Schmid1, et al. LBA8_PR - KEYNOTE-522: Phase III study of pembrolizumab（pembro） + chemotherapy（chemo） vs placebo（pbo） + chemo as neoadjuvant treatment, followed by pembro vs pbo as adjuvant treatment for early triple-negative breast cancer（TNBC）. Annals of Oncology 2019; 30（suppl）:Pages v853-v854.
[8] LA Emens, et al. Abstract GS1-04: IMpassion130: Efficacy in immune biomarker subgroups from the global, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study of atezolizumab + nab-paclitaxel in patients with treatment-naïve, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer. Cancer Research 2019;79（4 Suppl）:Abstract nr GS1-04.
[9] Emens LA, et al. Results from KATE2, a randomized phase 2 study of atezolizumab（atezo） plus trastuzumab emtansine（T-DM1） vs placebo（pbo）+T-DM1 in previously treated HER2+advanced breast cancer（BC）. Cancer Research. 2019;79（4）.
[10] Emens LA, et al. Overall survival（OS） in KATE2, a phase II study of programmed death ligand 1（PD-L1） inhibitor atezolizumab（atezo） plus trastuzumab emtansine（T-DM1） vs placebo（pbo）+T-DM1 in previously treated HER2+advanced breast cancer（BC）. Annals of Oncology. 2019;30.
