早期子宫颈癌行机器人手术系统免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术20例分析
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，手术是早期子宫颈浸润癌的主要治疗手段。随着微创外科技术的不断完善，腹腔镜已渐渐成为子宫颈癌的主要治疗手段之一。然而，国外有文献提示早期子宫颈癌腹腔镜手术复发率及病死率高于开腹组。因此，针对腹腔镜子宫颈癌手术因举宫杯挤压肿瘤及离断阴道时肿瘤污染腹腔造成复发率高，本文尝试免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术及盆腔淋巴清扫术，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集南昌大学第一附属医院妇产科2019年1—9月行机器人辅助免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术的早期子宫颈癌患者20例。患者平均年龄（47.5±6.6）岁；接触性出血15例，体检细胞学筛查发现5例；阴道分娩史14例，剖宫产分娩史6例（其中3例2次剖宫产分娩史，3例1次剖宫产分娩史）；术前均行阴道镜活检，鳞癌18例，腺癌2例。全腹MRI未发现肿大淋巴结、癌灶浸润宫旁。术前FIGO 2018年分期：ⅠB2期7例，ⅠB1期10例，ⅠA2期3例。
1.1.1 纳入标准 年龄＞20岁且＜60，阴道镜活检病理确诊为子宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌，FIGO 2018年分期为ⅠA1期且有淋巴脉管浸润、ⅠA2期、ⅠB1期、ⅠB2期，阴道宽度能容2指，无生育要求。
1.1.2 排除标准 合并内科疾病无法耐受全身麻醉及腹腔镜手术，术前MRI提示腹膜后淋巴结肿大，可疑深部子宫内膜异位症，盆腹腔肿块上界达脐孔水平，子宫体积＞12孕周，合并妊娠。
1.2 方法 （1）常规术前准备：肠道准备，预防性使用抗生素，取膀胱截石位，穿弹力袜预防下肢血栓，保留导尿，消毒铺单（2）经阴道封闭肿瘤：于阴道上段四周注射生理盐水，于子宫颈病灶外缘3~4cm注水区的阴道壁环形切开，向上分离阴道壁，游离阴道壁2cm，连续缝合游离的阴道壁包埋子宫颈癌组织，打结留线小弯固定，方便子宫切除后取出子宫，堵住阴道口防止分离时宫旁的间隙与经阴道分离的间隙相通漏气（3）机器人手术准备：取肚脐上2~3cm偏右2cm置入12mm穿刺器，充气，置入镜头，于该孔水平线稍下距离8~10cm各置入1个8mm穿刺器，左侧髂前上棘内侧置入12mm的辅助穿刺器。连接各机械臂及器械。
手术步骤：手术器械包括单极剪刀、双极电凝钳、持针器。薇乔线缝合双侧宫角部，左侧宫角部线从右边穿刺器中抽出牵引，右侧宫角部线从左侧穿刺器中抽出牵引；向左侧牵拉薇乔线，打开右侧盆壁腹膜，以腰大肌为外侧缘，膀胱上动脉为内侧缘，圆韧带水平线为上缘，显露右侧髂血管及骨盆漏斗韧带，年龄45岁及以上切除卵巢，45岁以下鳞癌保留卵巢，切除卵巢者高位切除，保留卵巢者予以钛夹分别将双侧卵巢固定于双侧结肠旁沟附近，沿髂血管自上向下逐步切除右侧髂总、髂外、髂内、腹股沟、闭孔淋巴结。
于圆韧带外1/3切断右侧圆韧带，打开阔韧带前叶分离膀胱阴道间隙。于子宫动脉近髂内动脉起始端，电凝切断子宫动脉。分离右侧输尿管隧道，电凝切断膀胱宫颈韧带，游离右侧输尿管。向右侧牵拉薇乔线，同法处理左侧。两侧薇乔同时牵拉，进一步分离膀胱，距离子宫颈外口水平下3~4cm。向上提拉子宫，切开子宫反折腹膜及直肠侧腹膜，暴露并分离骶、主韧带，直至距离子宫颈3~4cm处，环形切开阴道壁，自阴道取出切除的子宫、附件、淋巴结组织等，连续缝合关闭阴道残端。彻底止血，冲洗盆腔，留置盆腔引流管。
2 结果
所有患者均顺利完成机器人手术，无中转开腹及输血，平均手术时间（210.6±20.7）min，平均术中出血量（100.7±30.5）mL，左侧宫旁组织宽度（2.4±0.7）cm，右侧宫旁组织宽度（2.5±0.8）cm，阴道壁组织切除长度（3.1±0.9）cm，清扫淋巴结数目（21.0±6.5）枚。其中1例髂血管点状撕裂，立即在镜下行缝合止血，术中无输尿管及肠管损伤。术后住院天数（8.5±2.8）d，术后总住院天数（10.4±3.0）d。术后病理所有患者均无淋巴结转移，阴道和宫旁切缘均为阴性。肌层浸润＜1/3者18例，肌层浸润深度≥1/3者2例（其中1例同时脉管浸润阳性）。1例患者因中危因素术后补充放疗，其余患者未行放化疗。术后随访4~40周未见复发及死亡，随访仍在继续。
3 讨论
2018年国外发表了两项研究结果，比较早期子宫颈癌（ⅠA1、ⅠA2、ⅠB1期）患者微创与开腹根治性手术结局，一项研究显示：早期子宫颈癌患者4.5年无病生存率微创组比开腹组降低了10.6%，且3年总生存率亦显著低于开腹组；微创组的死亡风险比开腹组高65%。另一项研究显示在未使用微创手术之前（2000—2006年），子宫颈癌的生存率每年增加（0.3%），2006年采用微创手术后至2010年，子宫颈癌的4年总生存率反而每年下降（0.8%）。这与以往的研究微创组与开腹组两种术式复发率及病死率无差异的结果不同。
目前虽尚缺乏足够的证据完全禁止实施子宫颈癌微创手术，但是必须正视存在的问题及事实，采取积极的改进措施。目前认为，造成微创组复发率高于开腹组的可能原因有：（1）举宫器对阴道顶端和肿瘤组织的挤压和摩擦不仅可增加肿瘤的脱落、局部种植的风险，而且还可因挤压造成管腔内肿瘤向远处转移（2）开腹手术切断阴道时，用纱布保护切口周围，最大限度地减少了肿瘤局部脱落种植；而腹腔镜下该过程中都属于开放式，脱落的细胞发生种植难以避免。免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术无举宫器对阴道顶端和肿瘤组织的挤压，术前先经阴道封闭肿瘤，离断阴道时属封闭式，既可避免挤压造成转移，又可避免肿瘤脱落种植。
本组患者手术时间稍长，属于新方法的适应过程，分析可能原因：（1）封闭阴道需先分离再包扎缝合，无举宫杯需先缝线来代替，比安装举宫杯时间要长（2）无举宫杯指示和支撑作用后，在切除宫骶韧带时暴露稍差及分离膀胱时存在困难，担心阴道壁范围切除不够，手术难度增加。但无举宫器挤压，宫旁解剖更清晰，张力更小，电凝宫旁血管时出血更少，降低了分离宫旁的困难，时间增加不多（3）机器人手术系统需要一个装机及对接过程（4）由于能量平台限制，本组患者手术采用单双极，对比超声刀，在处理局部血管过程中需要更多的凝切。
免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术相比举宫器广泛性子宫切除术手术难度增加，暴露欠佳，手术时间长，达芬奇机器人手术系统的特点显著突出，通过高质量的成像，三维放大作用及应用直视定位外科医生手控器械，使医生手术视野内器械固定更稳定，机械臂能最大限度地减少人手的震颤；达芬奇手术系统具有7个自由度的活动范围能更精确地在深窄空间内完成复杂的操作，过滤人手的抖动，控制力超过人手。达芬奇机器人手术系统更加符合人体工程学，术者坐在舒适的操作椅上手术，大大缓解肌肉拉伸不适，可更高效舒适地完成手术。
本组患者分期为ⅠA2~ⅠB2期，子宫颈癌病灶直径不超过3cm，穹隆均未受累，选择患者主要出于以下原因考虑：（1）ⅠB3、ⅡA1、ⅡA2期病灶大，经阴道分离阴道壁面积较大，包埋缝合困难，手术创面大，选择病灶小的患者可使包埋简便，且手术治疗效果佳（2）ⅡA期穹隆受累的患者，阴道分离包埋时，易损伤到病灶，出血多，且造成肿瘤脱落，与最初防止肿瘤脱落的目的相违背。ⅡA期患者手术更加困难，尝试改良初期需谨慎。
本组中未出现中转开腹及输尿管损伤，可见机器人手术系统免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术是安全可行的。
综上所述，机器人系统免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术具有腹腔镜手术的出血少、术后康复快、住院时间短及腹部切口小的优点，又有开腹手术的闭合式切除，肿瘤污染腹腔发生率低的优势；但其手术技术难度大、学习曲线长，同时其远期安全性仍需更大的数据样本及长时间的随访验证（参考文献略）
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36（9）:863-865
DOI：10.19538/j.fk2020090116
【引用本文】付振华，张智，杨蕾，等.早期子宫颈癌行机器人手术系统免举宫器联合经阴道封闭肿瘤广泛性子宫切除术20例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36（9）:863-865.
作者：付振华，张智，杨蕾，张琦玲，蔡丽萍
基金项目：江西省科技厅基金（2018A057）
作者单位：南昌大学第一附属医院妇产科，江西 南昌 330000
通讯作者：蔡丽萍，电子信箱：[email protected]
