中山大学肿瘤防治中心苏东房医生 儿童营养支持治疗科普
儿童营养支持治疗科普知识
9月9日，针对直播之前收集到的关于儿童营养支持方面的问题，且为了更好地让儿童或患儿得到更好的照护，中山大学肿瘤防治中心营养科苏东房医生在线上为儿童及家属分享了关于“儿童营养支持治疗”的科普知识。
苏医生主要从儿童营养不良概况、筛查评估诊断、干预和肠内外营养支持治疗以及常见问题五大方面对儿童营养支持治疗进行了介绍。
儿童营养不良概况
NO.1表现
儿童营养不足的一般症状包括生长速度落后于同龄儿童（出现消瘦、体重下降）；出现一些行为改变，例如疲劳、头晕、易烦躁、乏力或焦虑；头发或皮肤颜色发生改变；脱发；腹胀、下肢肿胀（可能提示重度营养不足）。
NO.2主要原因
主要包括四方面的内容。先天不足：早产、低出生体重儿、小于胎龄儿；喂养不当：乳类不足、低能量、低蛋白饮食；不良饮食行为：挑食、偏食、厌食等；疾病因素：牛奶蛋白过敏、消化道畸形、内分泌、遗传代谢病、反复感染、心肝肾损害、肿瘤及抗肿瘤治疗。
NO.3主要危害
营养不足主要影响体格发育、行为认知、机体免疫、机体自主恢复能力；从长远看，可能增加成年时期患肥胖症、高血压、糖尿病等慢性疾病的风险。
营养不良对肿瘤患者的影响：包括以下几个方面：预后不良；住院时间延长；各类并发症增多；免疫系统功能下降；肿瘤患者复发风险增加；器官功能下降、衰竭、甚至死亡等。
儿童营养不良的筛查与评估
NO.1营养筛查
临床上，筛查的应用多于评估，筛查主要指医生或护士或其他相关人员对有营养不良风险儿童的快速、简单、一般流程的检查。
目前，我们常用的营养风险筛查工具是约克郡儿科营养不良筛查（PYMS），且国内指南也推荐使用。主要的评估项目包括BMI（1~2分）、近期体重丢失（1~2分）、上周食物摄入减少（1~2分）、预期入院时或入院后一周内营养状况受累（1~2分）。最终得分1分为中度风险，≥2分为高度风险。
NO.2营养评估
营养不足的评估包括四大方面的内容，分别是体格测量、实验室检查、临床表现、膳食分析。
儿童营养不良的干预
营养干预原则有三方面：祛除病因、饮食行为干预、调整饮食/营养补充。
NO.1祛除病因
主要从三方面祛除病因：积极治疗原发病——继发性营养不足（纠正消化道畸形、解决牛奶蛋白过敏问题、治疗腹泻或贫血级其他消耗性疾病）；环境和个人卫生治理；积极治疗并发症和合并症（主要针对继发性、中重度营养不良）。
NO.2饮食行为干预
主要包括家长营养教育、提倡母乳喂养、矫正挑食/偏食/厌食等不良饮食行为。
NO.3调整饮食/营养补充
增加膳食营养摄入量，确保能量、蛋白质及维生素等微量元素的全面足量摄入，应遵循个体化原则。
对于早产儿、低出生体重儿、小于胎龄儿，应根据评估结果，参照营养素推荐摄入量标准进行适量补充，尽量选择可解决营养吸收问题且易消化的营养类产品。
研究显示，营养咨询教育可有效改善家长的喂养行为。因此，欢迎家长朋友参加医院定期举办的关于儿童饮食的宣教活动，或者直接来临床科门诊咨询。
营养支持治疗
根据中国居民膳食指南2016年版，中国一般居民膳食原则主要包括10方面：
食物多样，谷类为主，粗细搭配
多吃蔬菜水果和薯类
每天吃奶类、大豆或其制品
常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉
减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食
食不过量，天天运动，保持健康体重
三餐分配要合理，零食要适当
每天足量饮水，合理选择饮料
如饮酒应限量
吃新鲜卫生的食物
6条核心推荐：《膳食指南（2016）》针对2岁以上的所有健康人群提出6条核心推荐，分别为：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖戒烟限酒；杜绝浪费。
问题解答环节
NO.1科学认知：如何补血
贫血主要指血红蛋白低，补血不仅仅指补铁（补充铁元素）。还要补充维生素C和B族维生素以及构成血红蛋白的酶和其他微量元素等等。
肿瘤相关性贫血治疗手段包括：营养支持、补充造血原料、输血、补充红细胞生成因子、改变治疗手段。
NO.2恶心、呕吐的原因、问题及处理
原因：化学药物治疗后最快且最常发生的副作用就是肠胃症道状。通常在两三天后就会改善，若症状持续未改善，甚至更严重时，则请告知医护人员。
营养问题：恶心、呕吐严重时，热量与营养素摄入量大大减少，因此造成体重下降和营养不良。
处理：在接受化疗之前最好多喝水，以维持体内水分的平衡与小便正常排出量。通常恶心、呕吐在两三天后就会改善，如果持续未改善或更严重，最好通知医护人员，或请医师给予止吐药改善。
改善与缓和建议：
营养建议：
恶心、呕吐病人应采用适合个人情况的软质、半流质或流质饮食，且应少量多餐进食，选择温和、无刺激性的食物；味道太甜、太油，温度太冷、太热，质地太硬、太粗糙，味道太辣、太酸都会引起不适。
少量多餐：依病人进食量而订，约每隔2～3小时进食一次，每日进食6-8次，倘若体重继续下降，则应加入浓缩营养配方，以增加热量摄取。
NO.3白血病患儿化疗期间的饮食
主要原则为饮食均衡，多样化（忌“创新”），易消化吸收，多吃优质蛋白，富含维生素的食物。
富含铁的食物：如动物血制品、肝脏、瘦肉、豌豆、黑豆、绿色蔬菜、大枣、黑木耳、芝麻酱、蛋黄等。
维生素C丰富的食物：油菜、雪里蕻、西红柿、小白菜、韭菜、荠菜。
饮食注意事项：
注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或变质食品。新鲜水果必须洗净、削皮后再食用（尤其粒细胞低下时）
尽量避免食用坚硬或油炸食品，如鱼肉制品应尽量去骨、刺，以防进食中硬物刺破口腔膜，致口腔溃疡甚或继发局部感染（如大剂量MTX治疗时）
化疗期间患儿常有食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应，应注意菜肴的色、香、味、型，以引起患儿的食欲。
食纳不佳、消化不良时，可供给半流质或软饭，如米粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑、小笼包子等，同时可佐以山楂、萝卜等帮助消化的食物
出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，此时饮食要顺其自然，可采取少食多餐，少而精的进食方法。
化疗期间做好口腔护理，预防口腔溃疡。
NO.4肿瘤治疗的忌口问题
建议：肿瘤病友宜食用新鲜的食物，尽量不用加工食品，食物多样化，注意营养平衡。食物加工方法以炖、煮、蒸等易消化为主，少用油炸和烧烤。应走出饮食误区，不要只喝汤不吃渣，营养都在渣里，汤中的营养不到5%，且不全面。
小结
儿科患者特别是肿瘤患儿面临极高的营养风险，营养不足可直接影响患儿的预后，应将营养支持作为肿瘤患儿抗肿瘤的一部分
饮食要均衡，多样化，营养丰富，易消化吸收，多吃优质蛋白，富含维生素的食物，做到个体化
经口摄入不足的患儿建议尽早根据年龄开始口服营养补充
营养支持还有catch-up的过程，以生理热卡为目标
爱自己爱家人爱朋友，防癌从自身做起。
患者现场提问环节
问 :
白蛋白偏低该如何从饮食上注意或补充？
苏医生：白蛋白偏低的情况在医院比较常见，白蛋白的半衰期为21天，若患儿出现白蛋白偏低，说明营养问题（如果是）出现在两周之前，即两周之前的饮食摄入白蛋白即不足。有人建议直接注射白蛋白，这确实可直接解决问题，但白蛋白偏低需要综合评判，需要评估是由于营养不良还是疾病本身导致的白蛋白偏低？如果是营养不良造成的白蛋白偏低，可以通过补充优质蛋白改善情况（文中已提及）。
