翟博教授带你领略肝肿瘤消融世界
“正是弃‘刀’从‘针’的‘叛逆’给了我更好、更多为肿瘤患者服务的机缘，对此我只有感激和满足而没有后悔和遗憾！”
一旦诊断罹患肝癌，患者首先就诊的科室是哪里？外科。有机会“动刀”，眼前浮现光明一片；无机会切除，瞬间跌入万丈深渊。20世纪末，生命科学飞速发展，生物医学和物理工程精彩联姻、水乳交融，诞生了以血管栓塞化疗、局部消融、粒子植入等为代表的肿瘤介入性微创治疗技术。进入21世纪，肿瘤介入技术不断发展和完善，随着小分子靶向药物及免疫检查点抑制剂为代表的新型生物技术的诞生和应用，肝癌等实体肿瘤的治疗模式开始发生革命性变革，个体化、综合化、微创化、理性化治疗理念日益深入人心。
有这样一位弃“刀”拿“针”的外科医生告诉你：时至今日，尽管外科“利刃”魅力犹在，但已不是肝癌患者生命之树常青的唯一路径。尤其对于发生率高达70%以上的中晚期肝癌，“手术刀”逐渐淡出，局部消融等介入治疗则当仁不让，与高效低毒的系统治疗一起成为肝癌治疗的主导者。
上海交通大学医学院附属仁济医院的翟博教授从事外科工作十余年后，2006年在导师吴孟超院士支持下毅然决然扔掉钟爱的“手术刀”，拿起了陌生的“消融针”。春去秋来，15年、近万例肝肿瘤患者在这把“消融针”下生命得以延续。
从外科到介入，从“刀”到“针”，翟博教授的从医经历又何尝不是一部“肝癌诊疗演变史”。肿瘤介入科创建7周年当天，“医学界”特邀翟博教授讲述了自己弃“刀”从“针”的心路历程以及对于肝癌现代治疗的认识和理念。
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翟博教授
弃“刀”从“针”，一开始我是拒绝的
1985年，中学毕业后我考入了上海第二军医大学，一举实现了医生+军人的两大梦想。记得刚入学时进行理想教育，名闻遐迩的吴孟超教授参加了我们班级的讨论会。从那时起，成为一名吴孟超教授那样的外科医生成为我不懈的憧憬和追求。在我眼里，外科医生那把“刀”神乎其神、几乎无所不能，外科医生身上笼罩的光环似乎也比其它专业更加灿烂、耀眼。
1991年大学毕业，我先后经历了临床教学、科室轮转，最终如愿以偿成为一名普通外科医生。在上级医生的指导和带领下，开展过甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰脾以及外周血管疾病等外科临床工作。硕士阶段开始偏向肝胆胰疾病，博士阶段则重点聚焦肝脏肿瘤，毕业后有幸留在上海东方肝胆外科医院，终于实现了跟着吴老学本事的夙愿。
记得2005年12月的一天，吴院长找我谈话，希望我接替超声介入科罹患晚期肝癌的师兄，改从肝肿瘤消融治疗。说实在的，当时头脑很懵，消融是什么东西？只记得刚入学时导师陈汉教授交代我写过一篇有关肝癌射频消融的综述，交差后便已忘得一干二净。难道自己的外科生涯要突然终结了？几乎未经细致考虑便冒天下之大不韪，婉言拒绝了吴老的建议。但吴老并不着急，建议我先去了解下肝癌消融技术后再做决定。
第二天进手术室，恰巧隔壁手术间正有教授在做肝癌消融术。只见他一手拿着超声探头，一手拿着一把长长的粗针，熟练地穿入肝脏、进入肿瘤、启动机器，瞬间肿瘤内部“硝烟”四起，几分钟后拔针，宣告治疗结束。刹那间，我被眼前的一切震惊了，接二连三的问题抛向教授：这短短的几分钟就能搞定肿瘤吗？跟开刀相比，只是解决了肿瘤而未行周围大块肝组织切除的射频消融是不是一种姑息治疗？消融治疗病人生存期怎么样？患者将来的生活质量又如何？而自己连超声都不会.....当天晚上，我进一步了解了肝癌射频消融。第二天请教了同在医院工作的同学和同事。第三天，我主动走进了吴老的办公室。
清晰记得当时听完我的陈述后，吴老给我的又一番鼓励：
别老盯着那把刀，再锋利的刀也解决不了所有的肿瘤病人，这把刀也会慢慢钝掉的。也别小看了消融这些介入技术，也许将来它们也会像手术刀一样成为肝癌的主流治疗手段。作为外科医生，你应该更适合做消融，好好钻研，我想将来你不会后悔扔了那把手术刀。
2006年1月，我离开了科主任姚晓平教授，带着吴老的嘱托，投身到新的工作岗位——超声介入科。从此手术刀与我绝交，消融针成为最亲密的战友。
斗转星移，我已经在肿瘤消融的大海中畅游了15年。回首往昔，由衷感谢和钦佩吴老的高瞻远瞩，真心感谢第一次教我做消融的陈夷教授，更衷心感谢坚定支持和帮助过我的姚晓平、杨广顺、杨甲梅、周卫平、程树群等老师以及林川、赵军、徐爱民等同学和同事。没有他们的教诲和支持，也许我还是一个普普通通的“带刀卫士”，根本没有机会体味“消融针”带来的幸福和愉悦。尽管强烈的外科情节还一直深埋心底，但是回首15年消融和粒子植入等介入治疗的坎坷生涯以及肿瘤治疗理念翻天覆地的变革，我更加深切体会到：正是弃“刀”从“针”的“叛逆”给了我更好、更多为肿瘤患者服务的机缘，对此我只有感激和满足而没有后悔和遗憾！
当然，我更庆幸遇到了仁济医院老院长范关荣教授、肝脏外科夏强主任（现在是我们的党委书记了）以及现任李卫平院长等领导。如果说东方肝胆外科医院近2000例次的肝肿瘤消融手术使我从一个懵懵懂懂的门外汉成长为肝癌介入性微创治疗的专业医生，而上海仁济医院则给了我酣畅淋漓拥抱肿瘤消融事业更广阔的平台。
15年，我从单纯依赖超声引导下经皮穿刺消融治疗肝肿瘤，发展到超声、CT、开放式磁共振引导下经皮穿刺以及腹腔镜、开腹等外科手段辅助下消融治疗肝脏、肺脏、甲状腺、肾上腺、肾脏、骨骼、转移性淋巴结等各类实质性脏器良恶性肿瘤；从单枪匹马，到建立完善肿瘤消融、粒子植入、血管栓塞（化疗）以及各类支架植入等介入性微创治疗的专业团队和科室；从每年区区几百例的肝肿瘤消融，发展到目前年消融近2000例 、粒子植入300余例、各类动脉栓塞化疗2000余例、各类腔内支架植入300余例、输液港植入等1500余例的肿瘤介入手术量，印证着我国局部消融等介入性微创技术从起步到腾飞、从附属到主流的发展轨迹。
翟博教授
“手术刀”不是肝癌局部治愈的唯一手段，“消融针”也毫不逊色
当初我做外科医生的时候优越感是非常强的。当我们外科医生、麻醉师、器械和巡视护士6个人奋斗几小时，把复杂的肝肿瘤完整地切除下来，端着标本给患者家属过目的时候，除了一种手术成功后的开心，事实上还带着一丝自豪甚至骄傲。
时至今日，这种感觉已经越来越淡漠，甚至消失殆尽。不是吗？当初感觉非常困难的肝癌切除，比如尾状叶小肝癌，一个人、一手超声探头、一手持针穿刺，有时不到几分钟就完成了整个治疗。不仅罕见出血等严重损伤，而且皮肤上只留下不到2毫米的穿刺点，大多数患者当天下地、观察一天左右即可顺利出院，这与当初腹腔内血乎里拉、肚皮上留下狭长切口的切除术形成鲜明对照。
但是，尽管相比外科切除，消融术效率更高、损伤更轻、严重并发症发生率更低、罕见远期腹腔粘连等后遗症，而且患者住院时间短、生活质量高、经济压力小，但是由于下列因素所致，不同医院、不同医生实施消融治疗的彻底性和有效性还差距显著：
从事消融治疗的医生来源复杂，绝大多数乃由影像诊断和肿瘤内科的医生改行而来。客观来讲，与接受过长期而严格训练的外科医生不同，先天存在的基本技能、基本操作和基础理论的薄弱性决定了他们中的大多数虽然可以实施消融术，但治疗结局的差异性比较显著。像外科医生一样接受更为规范的临床和技术培训至关重要。
在绝大多数医院，消融并未得到医院重视，介入医生身份尴尬。目前为止，设有专门肿瘤介入科室的医院极少，病人一般住在外科或内科，介入医生并不是患者的直接管理者，只能被动等待相关科室会诊，工作量小、经验积累慢、技术难以提高，如此状况容易让患者或医生失去信心，反过来影响消融治疗的普及与推广。
消融技术和辅助手段的单一性也决定了肝癌消融的不同结局。很多医院或介入科室即使开展了消融治疗技术，但是要么只有射频，要么只有微波；要么只会超声引导下消融，要么只会CT引导下；要么只开展影像引导下经皮穿刺消融，要么只在外科开刀过程中发现无法切除才偶尔消融辅助。相关构架的残缺性也注定了大多数医院只能少量开展安全部位小肿瘤消融术，一旦遇到较大肿瘤、高危部位肿瘤便一筹莫展，即使勉强为之，安全性和彻底性也难以获得保证。而这正是外科切除的优势所在。
尽管如此，如果操作者技术过硬、消融手段和辅助技术完善，不要说3公分以内小肿瘤可以获得95%以上的彻底消融率，即使5公分以上大肝癌绝大多数也有机会通过一次或分次消融获得彻底灭活之结局。不是吗？难道开刀就一定能获得100%的切除率而不发生切缘残留？大量回顾性和前瞻性研究均表明，至少安全部位的小肝癌通过射频或微波消融完全可以获得与外科切除相媲美的生存预后，这已得到外科医生和广大患者的高度认可，并被誉为继外科切除之后第二种具有肿瘤治愈潜力的治疗手段。
事实上，经过30年的不断发展和完善，现在的肝肿瘤消融早已发生了质的飞跃。消融方式层出不穷、辅助手段日臻完善、而且还有多种技术联合应用以保驾护航。我们不仅可以影像导引下经皮穿刺消融，而且还可在腹腔镜或开腹辅助下消融高危部位肝癌。经皮消融“高危”者，一旦联合了外科手段，“高危”将不复存在，消融的安全性解决了，彻底性自然获得提升。另外，借助人工胸水、人工腹水、液体隔离带等辅助技术，经皮消融部分高危部位肝癌也变成现实。更重要的是，对于多发性、高危部位以及大肝癌，我们可以通过消融联合外科切除、经动脉化疗栓塞（TACE）、粒子植入、放射治疗等模式达到复杂肝肿瘤安全彻底灭活，显著拓宽消融治疗的适应证，使消融技术惠及更多肝肿瘤患者。
在科学技术高度发达的今天，肝癌治疗早已过了外科切除一枝独秀时代。在中国，早期肝癌只占24%，而中晚期则占据73%。无论2018版巴塞罗那（BCLC）肝癌诊断和治疗指导原则，还是2019版中国卫健委肝癌诊疗规范，我们都能发现这样一个事实：尽管外科切除适用范围依然横跨早中晚三期，但如果患者已经发生肝外转移，外科这把“刀”基本上就退出江湖了。早期肝癌自不必说，外科切除和消融治疗均可作为首选；即使中晚期肝癌，外科切除也已受到消融等介入治疗的强劲挑战。无论治疗的彻底性还是损伤的轻微性，消融治疗均有潜力接过外科切除这面大旗，在TACE、粒子植入、放疗以及系统药物的强力配合下，成为中晚期肝癌局部治愈性治疗的领军者。
话说回来，无论开刀还是消融，外科医生与介入医生之间不是单纯的“竞争”关系，更多还是取长补短、相互联合的好朋友，治疗方式的选择都是围绕“患者收益”这个宗旨。当然，业界也有种风气非常不可取，有些外科医生优越感太强，除了手术刀，其它治疗均难入法眼。介入医生则经常以“微创”自居，甚至以“巨创”二字简单否定外科切除。拿消融来说，安全部位小肝癌极少发生并发症，“微创”二字当之无愧；但是对于复杂肝肿瘤，尤其大肝癌和高危部位肝癌，一旦发生胃肠道穿孔、胆管支气管瘘、腹腔大出血、胆道损伤、术后感染等严重并发症，甚至空气栓塞、肺动脉癌栓或血栓栓塞等危及患者生命的各种意外，“微创”则变成了“巨创”。其实，肝癌的治疗方法数十种，彼此均有优势和弱点，没有一种方法可以包打天下。肝癌患者生存5年、10年，不是外科切除或局部消融等单一技术一家之功，而是多种治疗合理搭配、齐心协力的结果。
事实上，随着消融技术的蓬勃发展，加之中华医学会、中国医师协会等消融技术培训项目如火如荼的开展，更多的外科医生已经加入到消融治疗大军中。尽管他们的右手还握着“手术刀”，但左手已经准备拿起“消融针”，这种治疗理念上的变化着实令人欣喜。真的，我一直认为只有外科医生拿起了消融针，消融治疗的春天才会真正到来。毕竟肝癌患者一经诊断，绝大多数首先就诊的还是我们外科医生，外科医生的治疗选择也就决定了患者的疾病转归和命运，因此外科医生责任如山呐。
有时我经常调侃我的外科同道，为什么非要盯着那把刀呢？用刀是外科医生，用针就不是外科医生了吗？中国古代十八般武器，武松耍大刀那叫武将，林冲拿长矛难道就不是武将了？邓总设计师说过，“不管白猫黑猫、抓住老鼠就是好猫”，医学也是一样，无论你是用刀还是用针，无论你是手术还是用药，只要能为患者治好病，能让肿瘤患者高质量、长时间生存，这就是硬道理。
局部联合全身，肝癌治疗辉煌未来的坚实基石
肝癌治疗技术已经空前丰富，必须根据具体情况，个体化、综合化应用。外科切除、消融等局部治疗主旨解决现有肿瘤团块，系统治疗则聚焦抗复发、抗转移并兼顾局部治疗无力控制的肿瘤。因此，必须坚持全方位、多层面联合，弥补彼此缺陷，最大限度发挥各种技术的应有价值。
然而，长期以来，由于分工不清、策略混沌，临床上常见割裂系统与局部治疗之病例，要么一门心思搞各种“药物排列组合”，即使肝癌越来越多、越来越大，视局部治疗若无物，陷肝癌患者于绝境；要么不分轻重，费尽心思、不惜代价，必要通过外科切除或消融等局部治疗达到所谓“根治”，视系统治疗若无形，陷肝癌患者于苦痛。
对于中晚期肝癌而言，以外科切除为核心的综合治疗逐渐淡出。尤其已经发生肝外转移者，以局部消融治疗为核心、有机联合TACE/粒子/放疗/外科切除等局部治疗，配合有效全身药物模式则有潜力成为“最佳搭配”，尽管在此领域还有大量工作要做。
