扩大长期护理保险试点，完善制度体系和管理机制

一、社会背景

1999年，我国60岁以上人口占比超过达到10%，我国正式进入老龄化社会。自此以后，我国老龄化程度不断加快。截至2018年，我国60岁以上老年人口接近2.5亿，占总人口的比重为17.9%。预计到2030年老年人口占比将进一步达到25%。随着年龄的增长，老年人健康水平和身体机能也逐渐下降。相当大一部分的老龄人口会失去生活自理能力，成为失能人员。伴随老龄化程度日渐加深而来的是,失能老人的数量也越来越多。抽样调查结果显示，2015年我国失能老人已超过4000万人。预计到2030年，失能老人将进一步增加到6200万人。

所谓失能，是指因年老、疾病、伤残等原因导致的生活不能自理，失能人员需要他人长期持续的生活照料和帮助。随着我国家庭结构日趋小型化以及人口流动频繁，家庭的老人照料能力不断弱化，使得越来越多的失能老人难以获得家庭的照料，迫切需要社会化的生活照料。同时，长期持续的社会化照料也需要大量的资金支持，这也给相当大一部分家庭带来难以承受的经济负担。因此，很有必要建立针对失能者照顾的社会化服务提供经济保障的特殊社会保障制度安排。

二、地方探索和国家试点

我国政府高度重视失能人口的长期护理保障问题。在《国民经济和社会发展十三五规划》以及《健康中国2030规划纲要》中都提出要探索建立长期护理保障制度。建立长期护理保障制度纳入了国家应对老龄化和健康中国建设的重要议程。

从地方政府实践层面看，早在2012年，青岛市就率先开展了建立长期护理保险制度的探索，开始为失能人员的医疗护理服务提供费用支付，在化解失能人员护理服务费用的家庭经济负担上迈出了第一步。随后，上海、长春、南通等城市也开始探索建立长期护理保险制度。这些先行的城市在长期护理保险的筹资、待遇范围和待遇水平设定、费用支付、经办管理以及失能评估标准制定等方面进行了积极的、富有成效的探索，积累了宝贵的实践经验。

在总结地方探索实践经验的基础上，结合学习借鉴国际经验，2016年，国家出台《关于开展长期护理保险试点的指导意见》，决定在15个地市和山东、吉林两个重点联系省份开展建立长期护理保险制度的国家试点。《指导意见》提出，探索建立以社会互助共济方式筹集资金、为长期失能人员（主要是老年人）的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金和服务保障的社会保险制度。《指导意见》要求，长期护理保险的保障重点对象为重度失能人员；试点阶段筹资来源于基本医保基金结余，同时探索互助共济、责任共担的多渠道筹资机制；护理保险的待遇支付水平控制在70%左右；在经办管理上鼓励开展医保经办机构积极购买商业保险公司的管理服务的经办管理方式创新。开展试点的城市通过医保基金、单位、个人和财政的多方筹资，将职工医保参保人群纳入长期护理保险制度，也有一些地区同时将居民医保参保人群纳入进来。从实践来看，各试点地区在筹资来源和结构、保障对象范围、护理服务范围、待遇支付水平、费用结算方式、经办管理模式、失能评估方法和标准等方面既有共同点也有一定的差异性。另外，还有部分没有纳入国家试点的地区也积极行动，自发探索建立长期护理保险制度。

三、试点成效和问题

4年来，长期护理保险制度试点工作进展顺利，基本形成了初步的长期护理保险制度框架，在资金筹集、保障范围、待遇支付等政策体系，护理需求认定和护理等级评定标准体系，协议管理和费用结算办法，服务规范和运行机制等方面积累了有益的经验。截至2019年底，15个试点城市和2个重点联系省份的长期护理保险参保人数达9000多万人，累计享受待遇人数达110万，年人均基金支付1.4万元。

长期护理保险制度的建立大大减轻了失能人员家庭照料的沉重负担，初步化解了失能人员及其家庭失能护理的经济风险。此外，通过长期护理保险的支付和管理，也促进了养老服务产业的培育发展和护理服务的规范。

当然，在长期护理保险试点过程中，也存在一些有待进一步解决和突破的问题。一是筹资难题待破解。现行地方试点大多数严重依赖现有的基本医疗保险来筹资，筹资基本上或主要来自基本医保统筹基金和个人账户，大多数城市没有实现互助共济、责任共担的个人和单位共同缴费，有财政资金投入的也不多，筹资的孤立性和稳定性欠缺。特别是在目前经济增速放缓、医保基金自身支付压力越来越大以及个人账户改革的情况下，长期护理保险的筹资难题仍然比较突出。二是失能评估还缺乏权威的标准和工具。各地失能评估标准和工具不一致，有待制定和实行统一的失能评估标准，以提升评估的科学性、合理性，实行精准保障，避免保障对象泛化带来的有限保险资源的滥用。三是长期护理保险的管理机制需要继续完善。如何界定医保经办与委托的第三方服务机构的责任边界，建立购买管理服务的激励约束机制，仍然需要进一步的探索和完善。四是专业化的护理服务供给不足问题凸显。专业护理人员短缺是普遍现象，护理服务需求与护理服务供给严重不平衡，不少地区、特别是偏远、农村地区存在有保险、无服务的问题。另外，护理服务的专业化、规范化也严重不足，护理服务质量亟待提高。

四、发展趋势

2019年3月，国务院总理李克强在年度政府工作报告中提出，扩大长期护理保险试点，进一步扩大长期护理保险由此提上政府工作日程。今年5月，国家医疗保障局对外发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》，征求社会各界的意见和建议。《征求意见稿》明确，将试点城市从原有的15个城市的基础上进一步扩大到另外14个城市。从《征求意见稿》的主要政策条款来看，该文件继承了2016年的试点文件的基本框架和主体内容，并在此基础上进行了一定的政策完善和调整，为进一步扩大试点提出了新要求、新规范，这些新规定将对以后长期护理保险制度建设和发展发挥重要的指导作用。

坚持孤立运行，着眼于建立孤立险种。长期护理保险制度不是基本医疗保险制度的延伸。虽然短时期内长期护理保险的筹资还一定程度上依赖基本医疗保险的投入，但必须坚持逐步实行孤立筹资、孤立的基金运行和管理。长期护理保险立足于成为社会保险第六个险种，与基本医疗保险不同，其功能定位与化解失能人员基本生活照料及与之密切相关的医疗护理的费用负担。

完善筹资机制。《征求意见稿》要求，筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人缴费原则上按同比例分担。考虑到当前的经济形势，在试点起步阶段可从单位和个人缴纳的职工基本医疗保险费中划出部分资金作为长期护理保险的筹资，不增加单位负担，个人缴费基数为本人工资收入，可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可探索通过财政等其他筹资渠道来筹资。

推进经办管理创新，引入社会力量参与，加强规范和激励约束。在以往试点中广泛引入商业保险公司参与经办的实践基础上，《征求意见稿》进一步明确要求，引入社会力量参与长期护理保险经办服务，并同步建立绩效评价、考核激励、风险防范等机制，提高经办管理服务能力和效率。另外，还需要建立相应的委托管理激励约束机制，社会力量的经办服务费可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付。

明确重点探索领域。《征求意见稿》要求，重点完善筹资、待遇政策体系，建立统一的护理需求认定和等级评定等标准体系，完善服务质量评价、定点机构协议管理和费用结算等办法，深化管理服务规范和运行机制等。

扩大长期护理保险试点范围，进一步探索长期护理保险的制度体系和管理机制，是我国政府推进和完善社会保障体系建设的重要举措。长期护理保险制度的建立和发展，对积极应对人口老龄化，满足人们日益增长的护理服务和护理保障需求，具有非常重要的战略意义。随着长期护理保险扩大试点的推进，我们有理由相信，长期护理保险制度的政策体系、管理机制将进一步完善，长期护理保险制度也将逐步拓展范围，为更多的失能人员提供可靠的稳定的费用保障；通过长期护理保险的服务购买和监督约束，也将引导护理服务产业的良性、健康发展，可以为广大失能人员提供质量优良、价格合理的护理服务。