我国长护保险试点4年成效及发展
当前我国人口老龄化加速，失能人员数量随之增加。为了满足失能人口长期护理需求，化解未来长期护理负担过重引发的社会性风险，部分地方自发启动试点。为妥善解决这一问题，2016年6月，国家明确承德等15个试点城市和山东、吉林2个重点联系省份启动长期护理保险制度试点。2019年克强总理在政府工作报告中明确提出要进一步扩大长期护理保险试点。经过4年多的实践探索，试点地区基本形成适应当地情况的长期护理保险（以下简称“长护险”）制度政策框架和运行模式。中国国际经济交流中心的研究团队对全国的试点城市和重点联系省份进行了评估，认为长期护理保险制度在减轻失能老年人家庭经济负担、优化医疗资源配置、改善老人生存质量、促进康养产业发展、扩展就业渠道、解放社会劳动生产力等方面发挥了重要作用，制度功能初步显现。
一、我国长期护理保险制度试点成效显著
（一）初步建立符合我国实际
的长期护理保险政策体系
试点开展以来，各地由地方政府或社保局、医保局以办法、方案、细则等形式颁布出台了系列配套政策，为推动长期护理险试点实践提供了依据。初步统计，15个试点城市共出台长护险配套文件81个，平均每个试点5个以上，这些文件涉及资金筹集、流程规则、服务范围、护理标准、评定考核、待遇给付等多个方面，为进一步深化扩大实践，提供了坚实的政策体系基础。
在筹资上，大部分试点城市探索建立了多元化的资金筹集模式，即个人缴费、单位缴费、医保统筹基金划转、政府财政补贴多方责任共担的筹集机制。从资金筹集形式看，有定额筹资和比例筹资两种方式。定额筹资按照制度规定的特定额度标准来划转资金或缴纳保费；比例筹资是按照一定比例划转或缴纳保费至护理基金。在支付方式上，存在按床日（月、年）定额包干、按病种、按服务次数、按服务单元和发放现金补贴五种模式，各试点城市大多采用复合式的支付方式。在支付标准上，主要有三种模式。一是根据护理方式区分不同的支付比例；二是根据人群不同，享受待遇的高低不同；三是根据缴费年限的不同，支付标准不同。
在失能评估上，目前有10个试点城市以《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）作为失能评定的主要标准，只是在失能评定结果享受长期护理保险待遇上有所不同。4个试点城市则出台了各自的失能评定办法及标准。在保障内容上，多数试点地区的政策文件规定以居家照护、机构上门照护、机构照护为主要形式。在经办服务上，主要有社保机构和商业保险公司经办两种模式，以商保经办为主。在具体的服务管理模式上，大部分采用定点机构资格准入和协议管理模式，设定严格的机构资格准入条件、准入流程、服务内容管理以及退出机制等管理办法，确保服务质量，加强服务监管。
（二）有效减轻失能人员家庭
经济压力和解放劳动力
随着我国城市化、工业化的快速推进，引发大规模人口流动，多年的计划生育政策引发少子化，家庭趋于小型化，原有的家庭解构，空巢独居老人不断增加，传统“孝道文化”心理结构松动，使得家庭照护功能逐渐弱化。很多家庭特别是上班族家庭对老人、残疾人的照护既力不从心，也不专业，压力普遍增大，严重影响生活和工作质量。长期护理保险制度的实施，为失能老人提供专业照护服务，增强了社会化照护服务供给能力，初步建立起以居家为重点、机构为辅助，兼顾生活照料和医疗护理的基本护理服务供给体系。很多老人因为有长期护理保险的待遇支付而住进了专业化的养老护理机构，可以在家里或专业机构得到精心照料和护理，减轻了家属照护压力。并将家庭的子女从护理中解放出来，可以安心做好自己的本职工作，这本质上是保护了社会劳动生产力。
例如，截止至2019年6月，上海市共服务老人23.4万人，上门护理服务566万人次，支付居家和养老机构等护理费用10.2亿元。复旦大学对2059名失能老人的调研显示，对长护险的总体满意度高达9.69分（满分10分）。2018年以来，青岛市长护险资金支出4.3亿元，累计有6万多人享受待遇，其中1.5万多名老人通过专业护理人员的临终关怀服务，有尊严地走完了生命最后的旅程。截至2019年6月，成都市共支付待遇24.48万人次，支付3.01亿元，收到群众锦旗193面，感谢信104封。南通市提供上门护理服务累计35万人次。1100余名失能人员享受了照护辅具租售服务。宁波市累计有893人享受了长护待遇，累计支付长护待遇约961万元，长护基金支付金额占护理费支出总金额的48.23%，人均减轻个人家庭负担约10800元。
在齐齐哈尔市调研时，一位住在养老照护机构百草养生院的重度失能国企老职工，谈及长期护理保险制度为他提供的稳定待遇保障和良好的医养照护服务，不禁拉着我们的手热泪盈眶。他的3个孩子长年在外地工作，不能经常在身边陪伴照顾。长期护理保险制度提供的待遇保障，使他能够享受到优质的医养照护服务，生活质量明显改善。
（三）整体上减少医保支出
和改善老人生存质量
需要长期护理的失能人群很多长期滞留医院，存在“社会性住院”现象，消耗巨额医保基金。那些不需要就医用药的老人，长期住院，可能存在过度医疗的情况，也可能对老年人身心产生巨大负担。试点实践显示，长期护理保险促进了这部分人群转向居家、社区、护理院、养老院等机构获取护理服务，节约了医保资金，优化了资金与资源配置，改善了老人的生存质量。
在日本调研时，劳动厚生省的工作人员说日本介护保险实施后，医保费用上升的趋势在明显减缓。我国试点三年以来，南通市失能人员享受长护险前后的医疗费用由1.62亿元降低到9970万元。上饶市分析了764例享受长护险待遇满一年人群，对比其享受待遇前后一年住院情况发现，享受后和享受前相比，人均住院次数下降36.8%，人均年医保基金支出下降40%。青岛护理保险运行6年多来，大量在ICU和二三级医院长期住院者转到了家庭护理或养老机构，实现了以较低成本购买长期医疗护理服务的制度设计初衷。经测算，同额资金购买二、三级医院住院服务和长期护理服务将相差十多倍，大大提高了医保基金使用绩效，更关键的是在某种程度上控制对老年人的过度医疗。
（四）有效促进照护产业发展
和扩大就业渠道
仅有生活照料单一技能的“保姆”、护工难以满足当今社会护理需求，从业人员专业化水平较低、安全管理薄弱等问题突出，大量刚需家庭寻求满意的护理服务存在困难。护理员职业处于边缘化状态、社会认同感低，流动性大。“找不到，不好找”和“不标准，不规范”成为护理领域面临的主要痛点。巨大的需求与市场供给的不足形成强烈对比，必须抓紧时间构建具备医疗护理和生活照料技能的高素质护理人才队伍。从试点地区的实践看，长期护理险促进了养老机构、护理机构的发展，激活了护理培训市场，促进了养老护理、健康照护等人才队伍的培养，激发了就业创业，促进了养老产业、家政服务产业的发展，拉动了经济增长。
例如，成都市因长期照护保险制度试点，带动多家商保公司以医养实体连锁化运营模式加速布局养老产业，截至2019年6月，投资规模逾80亿元。新增经办、照护、回访等就业岗位近2万个，其中6300余名低收入人员通过培训参与提供服务，实现了就业扶贫。青岛市开展长护险以来，形成了以民营服务机构为主体的服务平台，718家机构中，民营631家，占87.9%，全市定点机构提供护理床位8903张，护理服务人员1.71万人。上海市自试点以来新增护理服务定点机构778家，吸引了大量从业人员进入养老服务领域，从试点之初的1万余人增长到4万余人，服务人员队伍的整体素质和服务水平较以往有较大提升。荆门市试点以来，确定定点服务机构121家，培训护理人员2.6万人。市政府共筹集3000万元资金，打造出福寿居、千福园等护理服务示范机构28家，带动35家养护机构再投资近3亿元，吸引8家民营企业投资医养护产业，新增就业岗位近4500个，有力地促进了居家养老护理业发展。全市正在享受待遇4563人，其中选择居家护理4188人占比91.8%，缓解了护理机构建设不足的问题。
（五）带动社会资本加快
投入发展照护产业
正是因为有长期护理保险的制度设计，社会资本有了更大的信心在养老、健康产业加大投入，长期护理保险试点城市吸引了大量社会资本进入。长期护理保险制度的实施，一是为定点服务机构提供了政策和资金支持，推动部分一、二级医院转型，增强了传统养老机构医疗护理的功能。在青岛市的718家长期护理保险定点服务机构中，有失能（失智）服务人员17148人，其中包括医师、护士、照护员。二是对定点服务机构进行政策引导，增强了服务机构提供居家医疗护理服务能力，使享受居家待遇的老人，在家里既能得到基本生活照料，也能得到医疗照护服务。三是有效撬动社会资本投资相关服务产业，拉动护理产业迅速发展。有护理机构负责人表示，长期护理保险制度为企业发展提供了稳定的经营收益预期，企业在制度完善过程中可以得到持续发展。四是产业发展创造了大量就业岗位，吸引公立医院管理人员、转岗再就业国企职工、应届大学生、农民工等各类人员进入相关行业。截至2019年底，据不完全统计，15个试点城市新增协议护理定点机构2600余家，从业人员增至12万余人，共计吸引社会资本进入相关产业投资近百亿元。
二、需要进一步完善的内容
从各地试点情况看，制度还存在一些需要完善的短板，如筹资责任分担不明确，运行管理机制需要继续完善，各类涉老社会保障制度功能缺乏衔接，全国统一的失能评估等标准体系未建立等。需要认真总结试点经验，进一步扩大制度试点，完善相关体制机制。主要存在三方面短板：一是筹资责任分担不明确。制度试点主要筹资来源为医保基金，对基金运行可持续性受到影响。部分试点城市没有明确个人缴费责任，导致这些地区在筹资机制建设中，存在权利义务不对等、筹资责任分担不合理的制度缺陷。二是全国统一的失能评估等标准体系未建立。各试点城市采用较多的失能评估工具是巴氏量表，也有部分城市自制研发评估工具，缺乏全国统一的失能标准评估体系，造成地方间把握不一致的情况，影响制度公平性。各试点地区待遇标准缺乏基本服务项目指导目录，影响建立全国统一的长期护理保险制度。三是各类涉老社会保障制度功能缺乏衔接。地方政府未能将养老服务补贴、高龄补贴、老年残疾人补贴等财政投入的涉老津贴与长期护理保险进行有效整合，发挥长期护理保险制度平台优势，实现集约财政资源提高资金使用效率的目的。
三、改革方向
目前，我国正处在完善应对人口老龄化政策难得的窗口期。必须坚定不移地扩大长期护理保险制度试点，积极探索符合国情、体现中国特色的制度模式和政策框架。考虑到现在的经济下行压力，下一步长期护理保险试点工作，应本着扎实稳步推进的总基调，逐步扩大试点。着眼于建立孤立制度，在现有政策框架下继续完善，不断总结经验；重点完善筹资、待遇政策体系；建立统一的护理需求认定和等级评定等标准体系；完善服务质量评价、定点机构协议管理和费用结算等办法；深化管理服务规范和运行机制。
（一）探索建立孤立和多渠道筹资机制
我国长期护理保险应是社会保障制度框架中的一个孤立险种。应按照权利义务对等、社会互助共济、各方共担责任的原则，探索建立可持续孤立筹资机制，由个人、用人单位和财政合理分担责任，保证制度未来长期可持续。试点阶段，做到当期基金收支平衡，略有结余，控制筹资标准上限。一是坚持社会保险互助共济的原则，个人、用人单位和政府均应承担筹资责任。二是建立稳定可持续的基金来源渠道，探索通过调整职工基本医疗保险账户结构，将个人账户中一定比例的资金转变成长期护理保险基金。三是探索根据基金收支状况，将地方政府收取的土地出让金，以财政补贴形式按一定比例划转。四是可以探讨重视基金结余部分投资经营。
（二）建立统一制度标准和管理规范
制定全国统一的失能评估标准。在各地护理服务标准体系的探索中，优化失能等级评定、护理需求评估等方面的标准，逐步形成全国统一的评估标准体系。确定基本服务项目指导目录。制定长期护理保险服务项目清单指导目录，明确服务项目的内容和规范。根据各地老年人失能状态和失能等级，提供满足基本需要的指导性服务项目目录，提高服务内容的针对性和制度的公平性。统一护理服务规范和质量评价标准。建议制定国家统一护理服务规范，统一质量评价标准，各地根据其经济条件和保障水平，规范护理服务行业，形成行业服务标准，有针对性的指导产业发展。
（三）建立全国统一待遇支付政策框架
建立全国统一的待遇支付政策框架体系。首先，在支付范围上，根据长期护理保险的保障范围制定统一基础支付范围，厘清不同制度支付边界。各地根据筹资水平和经济发展水平，充分考虑制度的可持续性，适度增减支付范围。其次，在支付形式上，应以服务给付为主，现金给付为辅。在护理服务供给充足的地区，采取服务给付方式，一方面实现长期护理保险提供失能者护理保障的制度目标，另一方面通过服务给付使潜在的护理需求转变成有效需求，促进护理服务市场的发展，规避现金给付带来的道德风险。在护理服务供给不足的地区，起步阶段可采取服务和现金补贴混合给付，依托当地基层卫生服务机构，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，促进产业发展，提高服务能力，逐渐过渡到服务给付。第三，在支付标准上，适度向居家和社区倾斜，引导保障对象优先利用居家和社区护理服务。同时规定个人支付比例，体现社会保险的个人责任。
（四）加强基金监督管理创新制度运行机制
探索实行经办机构委托管理方式。创新经办管理服务机制。通过政府购买服务、公开招标，积极引入具有全国性资质的商业保险机构，发挥其网点多、管理规范、专业能力强等优势，提高长期护理服务经办效能。探索建立长期护理保险服务中心，承担、参与受理居家失能人员的评定、费用审核、结算支付、稽核调查等经办服务。建立对基金支出的监督稽核制度。建立健全对护理服务机构和从业人员的协议管理、监督稽核等制度，明确护理服务基本要求、服务内涵，制订服务标准、管理规范、质量评价等管理办法。实行长期护理保险定点机构协议管理，探索引入第三方监管机制，加强对护理服务行为和护理费用使用的监管。
（五）建设信息系统和发展智能服务平台
建立孤立运行长期护理保险信息管理系统。加快信息网络系统建设，完善信息化管理系统，通过信息化手段加强对制度全流程的监督管理，实现管理、评估、经办、护理不同机构间信息平台的互联互通，实现信息共享，实现从参保到结算一体化服务。发展长期护理保险“互联网+移动应用”，建立适应居家上门服务的信息化监管系统。推广智能化网络化经办服务。积极利用5G技术应用在智能经办服务上，为长期护理保险业务受理、失能评定、待遇支付、服务监管提供技术保障。鼓励支持经办机构开发长期护理保险管理系统和手机APP，将医保经办机构、护理保险服务中心、失能人员及其家属、护理服务公司及其服务人员、辅具产品租赁公司等环节实现互联互通，在APP上实现服务需求推送、上门服务安排、服务时间审定、服务质量评价的全程智能化服务与监控。
（六）完善不同部门涉老资金政策衔接
在各类涉老资金政策衔接上，需要按照“长期护理保险为基础，厘清相关政策责任边界”的原则，探索优化政策之间的衔接，既要避免重复享受，又要使相关人群有相应的政策保障。一是与基本医疗保险制度的衔接。目前，护理院等医疗机构，对医疗保险和长期护理保险均可覆盖的老年护理床位的支付政策需要进一步研究；二是与现有的养老服务补贴标准的衔接，试点中要处理好社会保险与面向低保低收入老人的福利政策之间的关系；三是做好与现有的重残人员护理补贴、工伤人员生活护理费等政策的衔接。
（七）运用市场机制引导带动相关产业发展
在扩大试点时，政府应引导社会各方力量共同参与长期护理保险制度建设，运用市场化机制拉动社会资本投入，带动产业发展。探索政府主导、社商合作、市场培育的经办方式，委托覆盖面广、信誉良好的商业保险机构参与经办管理，发挥第三方机构的优势。政府主管部门不参与具体事务性的工作。通过长期护理保险制度搭建的资源共享平台，有效释放照护服务市场潜在需求，在广阔市场前景吸引下，通过政府购买服务方式，拉动社会资本投资设立照护服务机构，在失能评估、业务经办、照护服务、职业技能培训等方面提供大量就业岗位，有效吸收城镇化进程就业人员和产业结构调整中再就业人员，促进护理机构的深度融合。支持医疗机构、照护机构、社区照料中心等开展助老辅具租赁业务，在长期护理保险服务项目包中列入辅具租赁，促进我国辅具产品向智能化、网络化、个性化发展。
