没想到！硬汉抱着双膝痛哭，竟是血液疾病惹的祸？

初见到这位消瘦的中年男性，他正抱着双膝大哭，让人非常诧异，而查看他的下肢关节，外观正常，无红肿压痛，如此痛苦表现令人费解，究竟是什么问题呢？

病史简介

患者35，中年男性，因“反复双膝关节疼痛伴发热3月余，加重1月”入院。患者于3月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈刺痛，发作无明显规律，有阵发性疼痛剧烈，无晨僵，无皮疹，无肉眼血尿，就诊于当地医院，查右膝关节MR：

• 右膝关节内侧半月板后角轻度损伤；

• 右膝关节少量积液，给予止痛等对症支持，无明显好转。

1个月前出现左膝关节疼痛伴活动受限，呈持续性疼痛，阵发性加重，疼痛加重时牵涉肩背腰骶部疼痛，不得平卧，坐位疼痛缓解，无压痛。后患者出现“眼花”，右眼球无法外展，眼科诊断为“眼外展神经麻痹”，予弥可保对症治疗后症状无改善。近期有反复低热、盗汗，体重下降约3kg。既往体健。入我科住院治疗。

患者以双膝关节剧烈疼痛为主要临床表现，病程中出现“动眼神经麻痹”，有反复低热，盗汗，体重明显减轻。初步的辅助检查可见贫血，血沉、CRP增快，尿酸增高，肌酶谱增高，自身抗体A-SSB弱阳性。

进一步检查提示：

肿瘤标记物：铁蛋白>1500.0ug/L↑、神经元烯醇化酶（NSE） 95.14ug/L↑；

先令氏分类：晚幼粒3↑、中幼粒1↑；

骨髓穿刺：本次骨髓象示可疑淋巴瘤细胞占85%，伴部分骨髓坏死。骨髓活检：“左髂前上棘”圆细胞恶性肿瘤伴大片坏死，结合临床与免疫组化标记倾向淋巴造血系统肿瘤（B细胞来源可能）；

流式细胞：凋亡、死亡细胞和细胞碎片约占所获取信号的30%，考虑与标本本身状态有关，去除该群体后，在CD45、SSC点图上设门分析，CD45表达淋巴稍弱区域细胞约占有核细胞的14%，主要表达HLA-DR、CD10、CD20、CD22、CD38、cCD79a。髓系细胞约占有核细胞的75%，表型成熟。提示异常B淋巴细胞增殖。

腹部CT：右髂骨骨质破坏。

PET-CT：右侧髂骨骨质破坏伴软组织肿块，FDG代谢增高，全身骨骼多发FDG代谢增高灶，考虑恶性病变，右侧髂骨起源的恶性肿瘤伴广泛骨转移可能。

患者转至外院血液科，最终诊断为B细胞性非霍奇金淋巴瘤（具体不详）。

小结

▎血液系统恶性肿瘤相关的关节表现

多种血液系统恶性肿瘤会有肌肉骨骼症状，在一项病例研究中，具有风湿性症状被收治入普通病房，既往未明确风湿性疾病的患者中，23%存在隐匿的恶性肿瘤。常见累及关节的血液系统恶性肿瘤有：

• 多发性骨髓瘤：最常见的症状为骨痛，胸背部骨痛多见，而四肢骨痛较少。少见的AL型淀粉样变性的关节病好发于肩关节、膝关节、腕关节、掌指及近端指（趾）间关节，其次为肘关节和髋关节。多呈轻度、亚急性、进展性病变，对称分布，很容易被误诊为类风湿关节炎。

• 白血病：骨痛为常见表现，多呈对称性或游走性多关节痛，下肢痛多于上肢痛，更多见于儿童，成人和儿童关节表现发生率大约为4%和14%，影像学可见骨质减少及溶骨性病变，非甾类抗炎药等常规抗风湿药基本无效。

• 淋巴瘤：关节疼痛多与骨淋巴瘤或淋巴瘤转移至骨有关，多见于T细胞型淋巴瘤。也有以血清阴性脊柱关节病或类风湿关节炎表现起病，伴或不伴淋巴瘤典型表现的非霍奇金淋巴瘤的个别报道。

▎膝关节痛的常见鉴别诊断：

对于该膝关节疼痛起病的患者，我们询问病史及进行体格检查时，进行了初步评估：

• 是否是急性/慢性疼痛；

• 是否是创伤性/非创伤性疼痛；

• 膝关节有无积液。该患者为慢性病程，发病前无急慢性创伤史，膝关节影像学曾提示少量积液，但排除了半月板、韧带、肌腱损伤等可能。

• 总结该患者病史，患者虽然以多关节疼痛起病，但双膝关节疼痛异常剧烈，且全身症状明显超过常见风湿免疫病的严重程度，自身免疫性疾病相关抗体无明确提示，排除常见疾病后，我们高度怀疑恶性肿瘤相关的关节痛。相关检查亦进一步证实了我们的疑问。

参考文献：

[1] 凯利风湿病学

[2] UpToDate临床顾问

[3] Cancer. 1995;75（12）:2954

[4] Avina-Zubieta JA，Galindo-Rodriguez G，Lavalle C. Rheumatic manifestations of hematologic disorders. Curr Opin Rheumatol.1998;10（1）:86

[5] Nishiya K, Tanaka Y. Co-existence of non-Hodgkin's lymphoma in the leukemic phase and polyarthritis simulating rheumatoid arthritis. 1997;36（3）:227-31.