关于晚期结直肠癌诊疗的若干争议与讨论

9月5日，2020默克肠癌精准论坛在北京、上海、广州多地同时连线启动，并进行线上直播。本次大会内容丰富，既包括晚期结直肠癌（mCRC）患者的全程管理，又包括不同基因类型mCRC的治疗新进展，全程专注结直肠精准诊疗，致力于传递结直肠癌诊疗领域最前沿的学术热点，探讨更优化的诊疗方案。
尽管mCRC患者的诊疗已经取得诸多进展，患者生存得到显著改善，但仍有较大的探索空间。mCRC诊疗技术发展到今天，仍面临较多争议。本次大会围绕与临床实践相关的左右半概念、RAS/BRAF野生型右半潜在可切结直肠癌肝转移（CRLM）患者的转化治疗等若干问题展开热烈讨论。同时，中山大学肿瘤防治中心潘志忠教授也分享了宝贵观点。

潘志忠教授

中山大学肿瘤防治中心结直肠科主任、主任医师、博士生导师
中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会副主任委员
中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会副主任委员
中国医师协会腹腔镜外科医师培训基地主任
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会名誉主任委员
广东省医学会胃肠外科学分会副主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会副主任委员
美国外科医生学院院士（FACS）

原发肿瘤部位对制定mCRC诊疗策略的影响

临床对转移性结直肠癌疾病的认知经历了一个演变过程，目前，我们不仅对结直肠癌的患者特征和临床特征更加了解，对其分子学特征的探索也愈加深入，而治疗决策也因此得到了演变与发展。证据提示，分子标记物和肿瘤部位是mCRC一线治疗决策的重要影响因素。在一线治疗前，应确立治疗目标是姑息治疗还是转化治疗，并评估肿瘤分子标志物及肿瘤部位。

RAS/BRAF状态是mCRC患者的重要预后因素，而肿瘤部位是左半还是右半，同样对肿瘤的预后及治疗效果具有预测价值。证据显示，左半 RAS WT mCRC预后佳，对抗EGFR单抗治疗更敏感。

目前，关于左右半结肠的划分定义，主要有三种。

多项证据表明，不同肿瘤原发部位表现出了基本的生物学和流行病学差异。主要体现在：左侧肿瘤较右侧肿瘤更常见，解剖学因素-胚胎起源与血供血管方面存在差异，获得性与遗传因素不同，此外出生前基因表达和遗传/表观遗传改变机制也有所不同。

2011年，密歇根大学消化内科John M. Carethers教授发文“One Colon Lumen but Two Organs”，指出结肠可被视为2个器官。那么，横结肠属于左半还是右半？证据显示，较右半肠癌，横结肠肿瘤的突变特征与左半肿瘤相似；较右半肠癌，横结肠对西妥昔单抗更为敏感。右半肠癌的预后相对于左半更差。

西妥昔单抗在RAS/BRAF野生型右半潜在可切CRLM患者中的治疗价值

2020中国临床肿瘤学会（CSCO）指南指出，西妥昔单抗联合化疗是RAS/BRAF WT右半潜在可切CRLM转化治疗的Ⅱ级推荐方案。

CRYSTAL、TAILOR、PRIME研究中的回顾性亚组分析结果显示，与化疗相比，EGFR单抗一线治疗RAS WT右半mCRC具有更佳的ORR。

当缩瘤转化是主要治疗目标时，FIRE-3、C80405、PEAK研究及荟萃分析显示，对于右半患者，EGFR单抗较贝伐珠单抗的ORR率更高。

一线使用西妥昔单抗所带来的较高的ORR可避免右半RAS野生型肿瘤在未来面临梗阻等临床事件的威胁，同时避免器官功能障碍。FIRE-3研究分析了肿瘤早期退缩（ETS）与右半RAS野生型mCRC患者生存间的相关性，结果显示，ETS≥20%的右半RAS野生型患者可获益于一线西妥昔单抗治疗。

此外，相关证据还提示，西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI较单纯化疗显著提高二次切除率（25.7% vs. 7.4%）。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和 ESMO-亚洲指南提示双药化疗联合抗EGFR单抗可降低右半RAS野生型肝转移患者的肿瘤瘤荷，西妥昔单抗可诱导早期肿瘤缩小并获得更好的缓解深度，适用于右半RAS野生型CRLM患者的转化治疗。也即，对于RAS野生型右半CRLM，抗EGFR单抗是可潜在根治性切除患者的首选。