免疫检查点抑制剂的致命性不良反应 心脏毒性

随着免疫检查点抑制剂（ICIs）的广泛应用于临床，其双刃剑的效应逐渐显现。一方面为患者带来明显的临床获益，另一方面也带来了一系列新的免疫相关不良反应（irAEs）。在所有irAEs中，与心脏相关的irAEs虽然较少见，但由于其致死率高，成为了威胁患者生命最主要的不良反应之一。

 

ICIs相关致命性不良反应的发病率及死亡率

 

既往一项系统性回顾和Meta分析，从全球药物不良反应数据库（Vigilyze）中，筛选出31059例ICIs相关病例，最终确定了613例致命irAEs。结果显示，致命性irAEs的类型因治疗方案的不同而不同。

 

抗PD-1/PD-L1单药治疗的致命性不良反应分布较广泛，包括肺炎（35%）、肝炎（22%）、结肠炎（17%）、神经毒性（15%）和心肌炎（8%）。联合治疗患者死亡的最常见原因是结肠炎（37%）、心肌炎（25%）、肝炎（22%）、肺炎（14%）、肌炎（13%）。值得注意的是，52例心肌炎中有5例（10%）同时出现重症肌无力。

1-1.png

（点击查看大图）

 

此外，为了确定特定毒性作用相关的致命风险——研究者评估了不同毒性事件的病死率。其中心肌炎的死亡风险最高，其死亡率为39.7%。

1-2.png

（点击查看大图）

 

免疫检查点抑制剂引起的心脏毒性反应呈多样性

 

除了上述提到的心肌炎外，ICIs引起的心脏损伤还可表现为左室收缩功能障碍（79%）、心脏传导异常（17%）、室性心律失常（27%）、心房颤动（30%）、心包积液（7%）等。心脏相关不良反应的症状可能是非特异性的，表现复杂多样，如呼吸困难（76%）、心悸（14%）、胸痛（14%）、心衰（83%），也可能以非特异性表现而仅以疲劳、乏力症状出现，与之相关的实验室检查往往不具有特异性。

1-3.png

（点击查看大图）

 

早期防治

在治疗过程中一旦发现与心血管相关的临床表现，应立即启动全面的心脏评估，并进行严密的心脏监测。对于怀疑或证明有心肌炎的患者应该入院接受心脏监护，一旦确定由于ICIs引起的威胁生命的心脏毒性，应立即停药，并根据临床症状及时给予ACEI、ARB及利尿剂等药物，同时应早期使用皮质类固醇激素，对于类固醇无反应者，可使用其他免疫抑制剂或大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗、血浆置换及免疫吸附治疗。

参考文献：

[1] Wang DY, et al. Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review and Meta-analysis [published correction appears in JAMA Oncol. 2018 Dec 1;4（12）:1792]. JAMA Oncol. 2018;4（12）:1721-1728.

[2] 赵外荣,等.免疫检查点抑制剂的心脏毒性及防治进展[J].现代肿瘤医学,2020,28（19）:3457-3461.