基层乳腺癌专科管理存在哪些“乱相”，徐兵河教授点破了！

我国乳腺癌专科现状

在我国，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，每年新发患者约30万余例，死亡约7万余例^[1]。近几十年来，乳腺癌的治疗取得了巨大发展，患者的生存情况得到了显著改善。但是在基层，尤其是偏远贫困地区，乳腺癌患者的诊疗改善并不显著。

以5年生存率为例：当前，我国乳腺癌患者的五年生存率达到83%，其中北京、上海等三甲医院的五年生存率能够到达到90%，但是一些基层医院乳腺癌患者的五年生存率约为60%-70%，城乡医疗水平差距显著。

“基层乳腺癌医生能力相对不足、诊疗不规范、学科间协作不足、转移和晚期的患者比例较大，这些因素造成了基层乳腺癌的整体治疗难度增加。”中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授坦言。

现阶段，基层乳腺癌专科存在哪些问题？徐兵河教授指出了以下3点：

问题1

用药不合理

规范化用药是乳腺癌诊疗过程中非常重要的一环。用药不合理，会导致患者疾病进展、药物副作用增加、药物资源浪费，甚至增加政府和患者的经济负担。

在某些基层医院肿瘤专科，存在多方面用药不合理的情况，例如：

① 抗肿瘤药物使用不合理：例如一些医生在为患者使用靶向药物前，不对患者进行HER2表达情况的检测，导致药物滥用；

② 非抗肿瘤药物使用不合理：在某些基层医院乳腺癌专科，一些非抗肿瘤药物的用量甚至超过抗肿瘤药物，例如保肝、保肺、保心等药物的使用，增加药物间相互作用和不良反应；

③ 辅助治疗时间不合理：在乳腺癌手术后，很多基层医生存在术后辅助治疗的适应证掌握不好、方案选择不当、治疗时间过长或过短等等问题。

徐兵河教授表示：“选择抗肿瘤药物时，要仔细考虑该药物是否适合患者，根据患者的病情和经济条件、当地药物可及性综合考虑选择药物。选用乳腺癌靶向药物前要检测患者HER2表达情况，术后的辅助治疗时间应该是一年左右。合理用药是帮助乳腺癌患者更好地回归社会的基础。”

问题2

 抗肿瘤药物该由谁来处方？

乳腺专科的抗肿瘤药物，在国外，一般是由肿瘤内科或乳腺内科医生开具处方。在国内，原则上应该由肿瘤专科或乳腺专科医生开具。

但是，某些基层医院全科医生较多，且一些基层医院没有设立乳腺专科或者肿瘤专科，导致很多没有经过肿瘤专科培训的医生开具抗肿瘤药物处方，造成用药不规范。

徐兵河教授介绍，不仅仅是基层医院，在一些三级医院中，也有部分没有经过肿瘤专科培训的医生开具抗肿瘤药物处方。

“在很多基层医院，外科、中医科等科室医生都可能会涉及乳腺癌的用药。他们不是不可以给患者开处方，但是需要进行规范化的培训，从药物的采购、使用、不良反应记录、随访情况等方面综合培训。”

为了解决基层医院用药不合理的问题，徐兵河教授等乳腺癌领域专家编写抗肿瘤药物的规范化使用指南，在基层医院进行乳腺癌诊治相关共识、指南的推广，这些举措将进一步规范基层乳腺癌的诊疗和合理用药，提高我国乳腺癌患者的五年生存率。

问题3

 忽略乳腺癌患者心理问题

乳房是女性的重要器官，患癌切除后，会导致女性严重的心理健康问题。在某些基层医院，医生往往只关注治疗本身，而忽略了患者的心理干预。

“在所有肿瘤中，乳腺癌患者的心理问题是最多的，大概70%-80%的患者存在心理/精神问题。治疗后，对于诊疗的不确定性和对疾病复发的担忧也会增加患者的心理负担。“徐兵河教授说道。

美国医生特鲁多有句名言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”作为基层肿瘤医生，要多多给与患者心理安慰，帮助患者积极地面对疾病。对于心理问题严重的乳腺癌患者，应与精神科/心理科医生协作，更加科学地解决患者的心理问题。

锦囊

 多学科协作、个体化治疗

除了3个基层医院亟待解决的问题，徐兵河教授还给出了关键性“锦囊”！

“当前，我国乳腺癌患者的生存期非常长，手术后五年内死于乳腺癌本身的患者较多，术后十年左右，死于心脑血管疾病的乳腺癌患者比例较高。”这提示我们，乳腺癌患者术后的多学科综合管理极为重要。

但在基层医院开展多学科协作较难，基层医院医疗人员不足，能力有限，且大多数基层医院没有放疗科。因此，徐兵河教授建议，基层医院必要时一定要向大医院寻求指导和帮助。

另外，基层医院要加强外科、肿瘤科等科室乳腺癌专业人员的培养，掌握肿瘤的内科治疗规范，并将相关科室有机地结合起来，帮助基层医院的乳腺癌患者得到更明确的诊断和更好的治疗。

在诊疗方面，徐兵河教授还强调了个体化治疗的重要性。在治疗中，医生要先考虑患者肿瘤的情况，例如肿瘤的分期、HER2表达情况等；再考虑患者的具体情况，例如年龄、既往合并症等。综合分析后，再给患者制定个体化的治疗方案。

当然，这一切的前提，是“规范化”。