干货！Vv实战经验谈“PD1免疫治疗中的假性进展”

癌症的病痛将患者和家属折磨的精疲力尽，我们还要每天啃文献，熬临床，很多患友抱怨免疫知识信息量太大了，hold不住，看不懂。今天Vv就和大家轻松加愉快的谈谈免疫治疗过程中的假性进展，雨淋多了，咱也来点阳光滋润滋润！

首先，什么是免疫检查点抑制剂（ICI）假性进展？假性进展（Pseudo-progressin）是在免疫治疗初期1%-15%的患者出现了原有肿瘤增大或新增病灶，之后缩小的情况。具体机制尚无定论，普遍认为由于ICI激活了免疫细胞，大量T细胞和免疫调控细胞涌入肿瘤造成病灶区影像增大。在不同癌种中，ICI假性进展率是不同的，例如非小细胞肺癌的发生率为0.6%～5.8%，而恶性黑色素瘤高达2.8%～15.8%。

纳武利尤单抗542例NSCLC回顾性分析中发现，免疫治疗过程中“假性进展”，发生时间与早期ICI疗效评估时间相临近（治疗的头2个月），从肿瘤增大至消退的时间为（95%IC）:0.7～2.0个月，如何精确的评估疗效，分辨假性进展，真进展，甚至是超进展，对于患者整体治疗方案的指导意义重大。

这里不得不说最新的免疫治疗实体瘤评估标准“iRecist”

是不是有点蒙圈？总有大爷大妈反应，Vv啊，你的文章写的确实不错，很专业，可是大爷看不懂，为了我这一小部分的广场舞粉丝团儿，今天，咱不搞科研，专业的问题简单说！

免疫治疗的第一次疗效评估，就是拿2个月左右时CT 原发灶+转移灶的最大直径之和,与基线（用药前相对应的直径之和）相减后,除以基线。这里敲桌版是“最大直径”，不是长+宽，也不是长＊宽（面积），更不是长＊宽＊高（体积）。

我再来举个例子，原发灶用药前测量为：长5cm宽3cm高cm ，用药两个月后为：5.8cm 4 cm 3cm ，那这个病灶如何评估呢？irecist评估为稳定SD（5.8-5）/5=16%继续用。千万别拿5×3×2=30和5.8×4×3=69.6去比较！

20年前who双径评估法已经被recist单经法淘汰，recist可以更简便准确的评估实体瘤疗效！

接下来实战经验谈一波：

Vv爸爸2018年9月21日，免疫治疗原发灶基线46mm＊27mm,用药2个月后，2018年11月27日第一次CT影像评估 51mm＊42mm,肿瘤明显增大，医生怀疑我家打化肥了。。。啰嗦一句，为什么肿内科一旦看到病灶大了就提化肥呢？好几个专家都跟我提过“化肥”，一度让我怀疑自己是进了农科院。

接着看下图，用药3个月后，2019年1月评估37mm×26mm,用药4个月后,2019年2月评估21mm＊19mm,病灶持续缩小。

惊不惊喜？意不意外？Vv爸爸的假性进展缓解时间大概为1个月，在假性进展出现一个月后，第二次免疫评估时已经观测到了明显的缩小。容我插一段儿“煽情”：还记得取片子那天，是一个寒冷的冬夜，我开心得像个小兔子，一个人拿着爸爸的报告，坐着116公交车，没有目的地的，绕着整个城市好几圈，只知道哭，心里说不出的激动和开心，只要爸爸挺过这道难关，接下来一定都会好起来，超级好，无敌好，好到爆！

好奇宝宝会问“是国足的自信吗，让你顶着巨大的压力继续坚持用药？”老爸第一次评估肿瘤增大，其实我内心并没有慌，作为一个临床数据小能手，Vv是有十足的把握和信心，有理有据的对老爸的临床资料进行了整体评估，判断为“假性进展”，接下来是分享干货的时刻咯！请小伙伴们Mark重点：

1.假性进展的好发时间：免疫治疗的头2个月，概率很低3%～8%。

2.从肿瘤增大到退缩的中位时间1.3个月（如果2，3个月还在继续增大，兄弟就不要硬抗了，条条道路通CR，劝君莫要撞南墙）

3.区分假性进展的Key point：

4.FDG PET/ct? NO！NO！NO！，重要事说三遍，这个雷不要踩，因为假性进展过程中，会出现大量淋巴细胞浸润，炎症会引起代谢增高，用来鉴别假性进展参考价值不高。

写在最后（临摹下大V和柳叶刀版主的笔风），肿瘤ICI治疗中，可能会发生13%左右的不典型应答，其中包括假性进展和分离反应（我们下次聊分离反应），这些患者的os明显优于真正确认的PD患者。假性进展在目前回顾性研究中，仍属于小概率事件，大部分患者是真进展，甚至超进展。

遇事儿咱不慌，也别盲目乐观，客观敏锐的观测患者的整体变化，精准的分析疗效，手持Vv小秘籍，你也能慧眼辨“真假进展”。

如果抗癌的道路注定不能一帆风顺，我祝您一路乘风破浪！

参考文献
[1] JTO:2019Mar.14（3）:468-473
[2]JAMA Oncol2018;4;717-722
[3]Br J Dermatol 2017;177;1726
[4]《中国肺癌杂志》2020年2月第23卷第2期