CD200在血液系统肿瘤中的研究进展
白细胞分化抗原CD200在血液系统肿瘤中广泛表达，对B细胞淋巴增殖性疾病、多发性骨髓瘤以及急性白血病的诊断、微小残留病的监测及预后评估具有重要的意义。另外，CD200在肿瘤免疫耐受中也有重要的调控作用，是血液肿瘤免疫治疗的潜在分子靶点。
CD200基因位于染色体3q12，是一种高度保守的Ⅰ型跨膜糖蛋白，具有典型的V/C2区结构，属于免疫球蛋白超家族成员[1]。CD200广泛表达于CD19+ B淋巴细胞、部分CD3+ T细胞、胸腺细胞、滤泡树突状细胞、血管内皮细胞和神经元等。CD200与其受体（CD200R）相互作用后传递负调控信号，通过降低髓系细胞的活化和诱导Th1细胞向Th2细胞转化，抑制T细胞介导的免疫应答，参与机体炎症反应、自身免疫、肿瘤免疫、移植排斥等病理生理过程的免疫调节[2]。CD200已被证实在黑色素瘤、睾丸癌、结肠癌等实体瘤组织中表达上调，并与肿瘤进展相关。现就CD200在血液系统肿瘤中的研究进展进行综述。
1 CD200与成熟B淋巴细胞增殖性疾病（B-CLPD）
1.1 CD200与慢性淋巴细胞白血病（CLL）
在血液系统肿瘤中，Mcwhirter等[3]首次报道CLL细胞中CD200表达上调，其表达水平是正常B细胞的1.6~5.4倍。CD200已被证实可用于鉴别CLL与套细胞淋巴瘤（MCL）这两种CD5+ B-CLPD，前者高表达CD200，后者不表达CD200[4,5]。虽然CD23抗原被认为是这两种亚型的最佳鉴别标志物，但有相当一部分免疫表型不典型的CLL和MCL的鉴别诊断依然存在一定困难。研究表明CD200比CD23在诊断CLL与MCL的灵敏度（100%比93.6%）和准确度（94.6%比93.3%）更高，尤其对于不典型病例，CD200是更可靠的鉴别标志物[5]。虽然目前CD200并未被纳入英国马斯登皇家医院（RMH）免疫标志积分系统，但Kohnke等[6]建立的CLL flow包含CD200，敏感度与RMH免疫标志积分系统相当，但特异度更高（P<0.001）。一项多中心的研究也提出了一种更简化、敏感性更高的CLL评分系统，只需评估CD5、CD23、CD200和SmIg 4个免疫标志物[7]。
研究认为CD200是影响CLL预后的一个重要因素。易树华等[8]根据骨髓B细胞中CD200的表达率（以50%为阈值），将CLL患者分为CD200低表达组和CD200高表达组，发现CD200低表达与年龄较小、女性、白细胞数低、淋巴细胞比例和绝对值较低、淋巴结受累较少以及ZAP70低表达有关，且CD200低表达患者大多处于疾病早期。在一项43例CLL的研究中，CD200高表达与年龄、淋巴细胞增多、肝脾肿大以及较晚的Rai和Binet分期相关，但与治疗反应和总生存（OS）无相关性[3]。Challagundla等[9]发现CD200平均荧光强度（MFI）与12号染色体三体（+12）有关，+12的CLL患者比非+12患者CD200 MFI更低。国内一项大样本回顾性研究评估了307例CLL患者CD200的表达强度，结果显示CD200 MFI较低患者所需的治疗时间更短，对OS无影响，但在多变量分析中CD200 MFI对治疗时间没有预测价值[10]。到目前为止，关于CD200对CLL的预后影响仍存有一定争议，造成这些结果存在差异可能源于每个研究机构采用的检测仪器、门控策略、分析方法（阳性细胞百分比或荧光强度）以及标本来源（骨髓或外周血细胞）等不同。
CD200参与CLL的免疫调节。CD200+ CLL细胞可以下调Th1细胞的免疫反应，抑制细胞因子白细胞介素（IL）-2和干扰素（IFN）-&γ;的分泌，加入CD200的抗体后这种抑制作用被解除。在CLL动物模型中，对表达CD200小鼠给予抗CD200抗体后几乎可以完全抑制肿瘤的生长[11]。这些结果表明CD200的单克隆抗体或许可以成为CLL治疗的新选择。
1.2 CD200与毛细胞白血病（HCL）
除CLL外，CD200在HCL中也高表达，且在所有B-CLPD亚型中表达强度最高，CD5- B-CLPD，如边缘淋巴瘤（MZL）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）及HCL变异型（HCL-V）弱表达或不表达CD200[12]，表明该分子可用于这类疾病的鉴别诊断。CD200还可与CD43和CD81联合用于典型HCL与变异型HCL的鉴别[13]。
2 CD200与B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）
研究表明，正常骨髓中CD200在整个B细胞发育阶段的表达水平相对恒定，其中CD34+/CD19+ B祖细胞表达水平最高；几乎95% B-ALL都表达CD200，CD34+细胞的CD200 MFI明显高于CD34-细胞。超过55%患者CD34+ B细胞中CD200的表达与CD34+/CD19+正常B祖细胞存在明显差异[14]。因此，CD200的检测对白血病细胞的识别有一定作用。有研究表明CD200在成年人与儿童B-ALL中的阳性率基本一致，分别为66.0%和65.1%[15,16]。生存分析显示，无论是成年人还是儿童B-ALL，若患者白血病细胞表达CD200，则OS时间和无病生存时间（DFS）更短，预后更差，提示CD200表达可能与B-ALL预后不良有关。
白血病干细胞（LSC）的存在是导致B-ALL治疗失败和复发的根源，常规靶向治疗只能杀死肿瘤细胞，并不能杀死LSC。因此，只有探索针对LSC的分子标记才能有效清除LSC。英国布里斯托大学血液与移植研究所通过流式细胞术评估了CD200在B-ALL起始细胞（LIC）中表达，与正常脐带血干细胞相比，CD200在LIC中过表达，提示CD200可能是LIC的一个特征性标志[17]。他们发现无论微小残留病灶（MRD）危险状况如何以及细胞遗传学是否异常，儿童B-ALL中CD200表达水平都比正常骨髓细胞高[（60±6.6）%比（0.1±0.04）%，P<0.001]，但是CD200并不能很好地预测儿童B-ALL的预后（特别是高危病例）；在标危组中，只有移植了CD200+细胞的NSG小鼠才能获得白血病，提示CD200可作为标危儿童B-ALL的治疗靶标[18]。他们进一步观察了抗CD200抗体（TTI-CD200）对MRD低危B细胞前体急性淋巴母细胞白血病（BCP-ALL）的疗效，TTI-CD200对植入MRD危险组ALL细胞的小鼠肿瘤负荷没有影响，但明显降低了低危组小鼠的白血病负荷，并且终止治疗后小鼠骨髓中白血病细胞显著降低（P=0.04）；与标准化疗相比，TTI-CD200治疗所需的剂量更小，时间更短[19]。这些结果表明，抗CD200免疫治疗有望成为ALL免疫治疗的靶点，尤其是针对低危BCP-ALL。
3 CD200与多发性骨髓瘤（MM）
目前采用的预后分层体系无法覆盖所有MM患者，因此新的预后标志物对MM患者危险分层和治疗选择极为重要。通过基因表达谱分析发现，78%的患者骨髓瘤细胞表达CD200，其mRNA表达水平与MM无事件生存率降低之间存在相关性；CD200与已知的MM不良预后因素无关，是MM孤立的预后不良因素[20]。此后通过流式细胞术或免疫组织化学染色证实60%~80%患者MM细胞表达CD200蛋白，而正常浆细胞CD200表达阴性，因此CD200可用于鉴别正常反应性与肿瘤性浆细胞。化疗后，肿瘤性浆细胞中CD200的表达相对稳定，因此CD200也可用于MM患者MRD的监测[21]。CD200表达与血红蛋白（Hb）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清&β;2微球蛋白水平等MM的孤立预后因素有关，提示CD200+ MM患者肿瘤负荷较大；CD200+ MM患者CD117表达率明显高于CD200-患者，CD117被认为是肿瘤的相关标志物，提示高肿瘤负荷和高增殖活性；CD200的表达水平与MM患者中Treg细胞含量呈负相关，而Treg细胞升高与肿瘤进展和预后不良密切相关。此外，CD200表达强度在不同预后分层存在显著差异，CD200表达越强，预后越差。生存分析显示，CD200+ MM患者比CD200- MM的OS时间更短[22]。总之，这些结果表明CD200与MM预后不良密切相关。
CD200分子参与调节MM的抗肿瘤免疫，对MM的治疗选择具有指导意义。ERK通路通过促进MM细胞生长、血管生成以及细胞间黏附，从而介导MM的发生和发展。有研究表明，ERK信号转导通路在CD200+ MM细胞中处于激活状态，并且MM细胞中CD200蛋白的表达受ERK的调节[23]。用ERK抑制剂UO126阻断该通路后，CD200的表达会显著下降。在混合淋巴细胞反应（MLR）中，表达CD200的MM细胞表现出T反应细胞弱活化，这种免疫抑制作用能被UO126消除，提示CD200的表达会抑制抗肿瘤免疫。因此，针对CD200的免疫治疗可能对CD200+ MM患者有效。此外，浆细胞骨髓瘤（PCM）中CD200的表达与新药（硼替佐米、来那度胺和沙利度胺）的疗效有关，在CD200- MM中，新药化疗患者的OS比常规高剂量化疗患者显著延长，意味着CD200表达缺乏可能会增加患者对新药治疗的敏感性[24]。
4 CD200与急性髓系白血病（AML）
研究发现，CD200除了在B细胞肿瘤中表达外，在髓系肿瘤中也有表达，且这类患者预后不好。Tonks等[25]首次发现43%AML患者表达CD200，这类患者OS率较差；CD200表达水平与核心结合因子（CBF）相关染色体异常t（8；21）和inv（16）密切相关，CBF阴性AML中表达CD200的患者OS率更差。但是国内的一项研究显示，CD200表达与CBF-AML的关联不明显，但是在AML-ETO和PML-RAR&α;融合基因阳性AML患者中有增高趋势；而且无论CBF是否表达，CD200表达与CD34和CD117抗原的表达呈正相关[26]。这些结果表明CD200与AML预后不良密切相关，尤其是可以预测CBF阴性AML患者预后不良。Damiani等[27]评估了244例AML中CD200的表达及其对预后的影响，结果显示56%的患者CD200阳性（其中30%呈强阳性），CD200更常见于继发性CD34+、bcl-2过表达、FLT3基因野生型以及核型非中危组的AML中；CD200+患者获得完全缓解的概率明显低于CD200-患者，OS率更差；CD200与具有良好生物学标志的患者（如NPM1基因突变、FLT3野生型、CD34或CD56阴性）预后不良密切相关。在核型正常AML中，无论FLT3和NPM1突变状态如何，CD200阳性患者比阴性患者的诱导缓解率更低，复发风险极高，DFS期和OS期更短[28]。因此，CD200可作为核型正常AML患者预后分层的一个标志物。
AML患者白血病干细胞（LSC）中CD200的表达与疗效有关[29]，AML-M3型的CD200表达率明显低于其他类型AML；治疗后高白细胞组及未缓解组CD200的表达率明显高于低白细胞组和缓解组，提示CD200过表达的AML患者白血病细胞的增殖水平更高，化疗效果更差。研究发现，CD200有抑制AML患者自然杀伤细胞的功能、降低记忆性T细胞的活性以及细胞因子的分泌[30,31]。这些结果提示CD200也是AML免疫治疗的靶点。
5 CD200与骨髓增生异常综合症（MDS）
Chen等[32]的研究显示，CD200在MDS患者CD33+骨髓细胞中过表达，其表达水平与MDS分型和临床分期相关，MDS-RARS型CD200的表达水平明显低于其他类型，不同危险分层中CD200的表达存在显著差异，从低危组到高危组CD200的阳性率逐渐升高。此外，CD200表达与MDS的进展相关，CD200高表达患者的白血病转化率较高，OS率较低。但国内外相关研究非常少，尚需要更多研究去证实。
6 小结
CD200广泛表达于血液系统肿瘤，虽然在CLL中的预后影响尚未得出一致的结论，但目前已经明确了CD200在B-CLPD、B-ALL和MM诊断与鉴别诊断，MM的MRD检测，以及MM、AML和MDS中的预后评估等方面有重要的价值。目前有关CD200促肿瘤效应的具体机制尚不清楚，但研究表明，CD200导致血液病发生和发展可能与免疫细胞介导的免疫逃逸机制相关。因此，靶向CD200治疗或许对CD200+肿瘤有效。目前，小鼠源性抗人CD200抗体-ALXN6000正处于CLL和MM患者的临床试验Ⅰ~Ⅱ阶段。如果这种新疗法有效，则可能适用于治疗其他表达CD200的血液肿瘤，而且免疫治疗可以减弱多药化疗的不良反应，尤其对于CD200高表达且无法接受高强度化疗的患者将是一种很好的治疗选择。
