纳武利尤单抗治疗多线进展伴放射性肺炎的肺鳞癌患者的治疗实践分享
肺癌高居我国恶性肿瘤死亡率的首位。肺鳞癌是肺癌最常见的类型之一，占原发性肺癌的40%-51%，因其对放疗、化疗不甚敏感等特点，备受临床关注。2018年，欧狄沃®（纳武利尤单抗）在中国获批上市，中国非小细胞肺癌进入免疫治疗时代。
既往对于免疫药物的使用有诸多顾虑，譬如伴放射性肺炎的肺癌患者能否使用免疫治疗，是否可通过免疫治疗获益。医脉通有幸邀请到华中科技大学同济医学院附属同济医院彭平教授，为大家分享了一则多线进展伴放射性肺炎的肺鳞癌患者经纳武利尤单抗治疗后达SD的经典病例，并邀请了华中科技大学同济医学院附属同济医院张莉教授对该病例进行了精彩点评。分享如下。
01 病例介绍
病例介绍专家
➤基本病史：
患者，男，50，2017年5月主因“咳嗽，痰中带血1月余”就诊，ECOG：1分，PE：未及浅表淋巴结肿大，经辅助检查等考虑“右肺占位”，遂于2017年5月29日于我院行胸腔镜下右下肺切除+纵隔淋巴结清扫术。
➤辅助检查：
影像学检查：①外院胸部CT增强（2017-05）：右肺下叶背段肿瘤性病变伴阻塞型肺炎，两肺下叶少许条索影；②我院头部MRI（2017-05）：未见肿瘤转移；③骨ECT（2017-05）：未见肿瘤转移；④彩超（2017-05）：颈部，肝脏，腹膜后，肾上腺均未见肿瘤转移。
术后病理：（右下肺）中-低分化鳞状细胞癌，第4组淋巴结2/4枚（+）、第11组淋巴结1/６枚（+）；右下叶支气管残端、第2组、第７组、第９组、第10组淋巴结均未见癌组织。基因检测：EGFR、ALK、ROS1均（-），10基因 panel（-）。PD-L1：15%（PD-L1结果为2018年8月补测）。
➤诊断：
右下肺中-低分化鳞癌术后（pT2N2M0）
➤治疗史：
手术治疗：
2017年5月经辅助检查等考虑“右肺占位”，遂于2017年5月29日于我院行胸腔镜下右下肺切除+纵隔淋巴结清扫术，术后病理详见辅助检查。
术后辅助放化疗：
2017年6月-9月，患者就诊于外院，予吉西他滨+顺铂（GP方案）行术后辅助化疗4周期，具体剂量：吉西他滨 1250mg/m2+顺铂 75mg/m2，Q21d。
2017年10月8日-11月12日，患者于外院行术后辅助放疗，具体剂量：50Gy/25F。放疗结束后10天，出现了咳嗽、气喘，并呈进行性加重，于当地医院治疗近1月，症状未见明显缓解。
图1 患者2017-11-28 放疗后与2017-12-21胸部CT情况
放射性肺炎治疗：
结合患者症状及胸部CT表现等，考虑为3级放射性肺炎，遂予糖皮质激素对症处理，具体用法用量如下：初始予强的松120mg/d口服，7天后减量，后予强的松40mg/d口服维持治疗3周，3周后开始缓慢减量，每2-3天减2.5-5mg。
同步使用头孢曲松钠他唑巴坦钠 2g Bid经验性治疗2周；并予吸氧、化痰平喘等对症治疗。治疗1周后，患者复查胸部CT提示“弥漫性炎症明显改善”。后定期复查，之后1年内放射性肺炎逐渐形成纤维化。
图2 患者2017-12-21、2017-12-28激素治疗前后的胸部CT变化情况
图3 患者2018-02-08、2018-07-18、2018-09-21复查胸部CT变化情况
2018年7月30日，患者因腰部疼痛复查腰椎MRI提示“Th5椎体、Th6椎体及右侧附件、L1椎体异常强化信号影”，结合患者病史考虑“骨转移”，诊断为“右下肺鳞癌综合治疗后复发、pT2N2M1（第5、6胸椎、第1腰椎骨MT）”。
图4 患者2018-07-30复查的腰椎MRI
一线化疗：
2018年8月，再次行抽血基因检测，血液EGFR、ALK、ROS-1均（-）；10基因 panel（-）。
2018年8月9日-12月18日，予白蛋白紫杉醇+顺铂（TP方案）化疗4周期，具体用药：白蛋白紫杉醇 260mg/m2+顺铂 75mg/m2 Q21d，疗效评估为骨转移灶稍PD。期间，行骨转移灶放疗3000cGy/10F，同时，定期行唑来膦酸治疗。
二线免疫治疗：
2019年1月至今，改用纳武利尤单抗行免疫治疗，具体用药：纳武利尤单抗3mg/kg Q2W，疗效评估为SD，间断复查病情稳定，未见新发病灶，未见放射性肺炎反复。
图5 2019-05-11复查的胸部CT
➤病例小结：
患者2017年5月经影像学检查等考虑“右肺占位”，遂行“右下肺切除+纵隔淋巴结清扫术”，术后行GP方案辅助化疗4周期，并行辅助放疗，期间因放疗出现了放射性肺炎，予激素对症处理后好转；PFS为15个月，2018年8月复查出现骨转移，予TP方案化疗4周期；后改用纳武利尤单抗行免疫治疗，PFS尚未达到，疗效评估为SD，治疗期间未出现严重不良事件，总体OS>38个月（3年余）。
02 病例点评
病例点评专家
点评要点
1. 既往伴放射性肺炎的患者，在放射性肺炎恢复后，也可使用免疫单药进行治疗。
2. 若考虑患者后续可能使用免疫治疗，在放射治疗时，应注意控制V20受量。
3. 该患者使用纳武利尤单抗治疗后达到了生存获益，总体OS长达3年余，且安全性佳。
4. 无论患者PD-L1表达状态如何，纳武利尤单抗二线治疗均可为NSCLC患者带来长生存的机会。
03 总结
欧狄沃®为中国上市的首个免疫检查点抑制剂，被获批用于EGFR和ALK阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的二线治疗。当前，以PD-1抑制剂为代表的药物在晚期肺癌中的地位越来越重要。
该病例中，患者经手术、放化疗后出现病情进展，予纳武利尤单抗行免疫治疗至今，总的OS长达3年余，达到了生存获益；此外，该患者的PD-L1检测仅为15%，仍在纳武利尤单抗治疗中获益，再一次验证了无论患者PD-L1表达状态如何，纳武利尤单抗二线治疗均可为NSCLC患者带来长生存的机会。
该患者在放疗后出现了3级的放射性肺炎，予激素对症处理后好转，后续再予免疫药物治疗未出现严重不良事件，提示既往伴放射性肺炎的患者在放射性肺炎恢复后，也可使用免疫单药进行治疗，但是不建议再联合化疗或其他治疗方式。当然，若考虑患者后续可能使用免疫治疗，在放射治疗时，就应当注意控制患者V20的受量，最好可以将患者的V20受量控制在25%以下。
