细数1999-2017年，中国年轻乳腺癌患者发生的变化

早期发现和改善治疗是否改变了年轻乳腺癌患者特征、管理和预后？

与老年女性乳腺癌相比，年轻女性的乳腺癌通常更具有侵袭性，例如分级更高、淋巴结阳性的比例更高、激素受体（HR）阴性和人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性肿瘤的发生率更高。此外，年轻乳腺癌患者通常预后较差。

在中国，每年有超过50,000名40岁以下的女性被诊断为乳腺癌。且在45岁以下的女性中，乳腺癌是死亡率最高的癌症^[1]。

随着乳腺癌诊断和治疗的发展，年轻乳腺癌的患者特征、治疗方法和预后都发生了显著变化。发表在《Chinese Journal of Cancer Research》的一项研究^[2]分析了复旦大学上海癌症中心（FUSCC）1999-2017年的数据，以及美国国家癌症研究所的SEER数据库1999-2015年登记的数据，分析年轻乳腺癌患者的年龄分布、临床特征、治疗和预后等变化规律。

患者与年龄分布

年轻患者比例：

FUSCC数据库中，共有34,959例女性患者在乳腺外科接受手术治疗。其中5,227例（15%）患者诊断时年龄＜40岁。年轻新诊断患者的比例不断升高（11.4% vs. 16.4%，升高43.9%，P<0.0001）。SEER数据库中，1999~2015年间，共有954,885例患者被诊断为乳腺癌，其中50,354例（5.3%）年龄＜40岁。年轻患者比例轻微下降（5.9% vs. 4.9%，下降16.9%，P<0.0001）（图1）。

不同年龄患者占比：

FUSCC队列中，35-39岁的新诊断患者占比最高（57.1%），其次是30-34岁（28.2%）。<35岁的极年轻患者比例高于SEER队列（图2）。

分期与病理：乳腺钼靶和超声筛查的广泛应用使得年轻患者乳腺癌的分期发生了变化，年轻患者的乳腺癌更具侵袭性

导管原位癌（DCIS）：

FUSCC队列中，年轻DCIS患者比例从1999年的8.8%显著升高到2017年的16.9%（升高92.0%，P<0.0001）。而SEER队列中DCIS患者的比例保持稳定，约为13%（P=0.270）。

T1期乳腺癌：

FUSCC队列中T1期患者比例增加，从1999年的35.3%升高到2017年的41.9%（升高18.7%，P=0.008）（图3A）。SEER队列中，T1期患者的比例从1999年的42.4%下降到2015年的33.0%（下降22.2%，P<0.0001）（图3B）。

雌激素受体（ER）阳性：

2个队列中，DCIS患者雌激素受体（ER）阳性的比例均明显高于浸润性导管癌（IDC）患者。FUSCC队列中，DCIS患者ER阳性肿瘤的比例从1999年的66.7%升高到2017年的80.0%（升高19.9%，P<0.0001）；IDC患者ER阳性肿瘤的比例随时间而升高，从38.7%升高到69.3%（升高79.1%，P<0.0001）（图4A）。在SEER队列中观察到了类似趋势（图4B）。

HER2和Ki-67状态：

FUSCC队列还登记了患者的HER2和Ki-67数据。对于DCIS患者，HER2阳性表达的肿瘤百分比为31.25%，高于IDC患者（25.01%）。在Ki-67指数方面，2009-2013年55.78%的DCIS患者呈阳性，2014-2017年这一比例升高至60.22%。此外，在IDC患者中，Ki-67阳性肿瘤的比例随着时间的推移而增加，从64.95%升高到83.67%（图5A）。

淋巴管侵犯（LVI）：

FUSCC队列中，LVI的比例从48.5%下降到20.4%（下降57.9%，P<0.0001）（图5B）。

手术和全身治疗：接受BCS和乳房重建的患者比例增加，接受化疗的患者减少

手术：

FUSCC队列中，乳房切除术仍然是最常见的，但是接受这一术式的患者比例从2002年之前的＞80.0%持续下降到2017年的68.0%（下降15.0%，P<0.0001）；另一方面，保乳手术（BCS）的使用迅速增加，从低于20.0%升高到32.0%（升高60.0%，P<0.0001）。2003年，年轻患者开始接受乳房重建，接受乳腺切除术后乳房重建手术的年轻患者比例从2003年的6.02%升高到2017年的31.78%（升高427.9%，P<0.001）（图6A）。SEER队列与FUSCC队列的手术治疗模式有较大差异。在SEER队列中，BCS是年轻乳腺癌患者的主要手术类型；然而2012年后，乳腺切除+重建成为年轻患者最常用的手术（图6B）。

基于植入物的乳房重建（IBBR）逐渐成为FUSCC和SEER队列中年轻乳腺切除术后接受重建的最常见类型。近年来，在FUSCC队列中接受重建的患者中，接受IBBR的比例约为80%；然而，在SEER队列中仍有约30%的患者接受自体皮瓣重建。

全身治疗：

FUSCC中，年轻IDC患者的全身治疗模式也发生了显著变化。可分为两个时期：1999-2005年，随着激素治疗的使用增加，接受化疗但不接受激素治疗的患者比例从58.8%明显下降到27%。2005年后，仅接受激素治疗的患者比例稳步上升，从1.4%升高到8.1%（上升478.6%，P<0.001）（图7）。

生存率：患者短期DFS显著改善

对FUSCC队列中2,331例患者进行随访。根据诊断日期将患者分为两组。中位随访32.9个月后，2009年后诊断的患者的无病生存率（DFS）相比1999-2008年间诊断的患者明显更长（危险比[HR]=0.664，P=0.006）（图8）。在SEER队列中也观察到长期生存率的改善。

ER+/HER2-或ER-/HER2+的患者DFS随时间的推移表现出最显著的改善（图9）。相反，在ER+/HER2+和ER-/HER2-亚组中，乳腺癌诊断年份对DFS没有影响。

随着年轻乳腺癌患者特征和治疗模式的改变，“年轻”不应成为积极治疗的唯一理由。临床医生需要全面考虑患者特征，制定更适合的系统治疗策略，以提高生存率，改善长期的生活质量。

参考文献
1. Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. CA Cancer J Clin 2016,66（2）:115-132.

2. Guo R, Si J, Xue J, et al. Chin J Cancer Res 2019,31（4）:653-662.