NCCN指南解读丨张晨教授：霍奇金淋巴瘤的诊治解读
北京淋巴瘤国际研讨会于2008年举办第一届会议，至今已经举办五届，十余年来始终得到国内外淋巴瘤领域各位专家学者的一致认可和大力支持。但是由于疫情影响，本次论坛将以《北京大学肿瘤医院淋巴瘤学习论坛》课程录制的形式发布，未来配合当前新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，同时促进医院工作者学术交流，本次会议将邀请淋巴瘤临床、病理、基础研究等领域的著名专家学者从淋巴瘤基础知识、规范化诊疗、患者教育三个板块展开。
张教授首先简单的介绍了霍奇金淋巴瘤的历史。霍奇金淋巴瘤是一种少见的发生于淋巴细胞的恶性肿瘤，多见于年轻人；也是人类最早认识的一种淋巴瘤，距今已有188年的历史。
流行病学
发病率相对低
欧美国家发病率呈双峰
中国HL患者发病年龄目前无双峰现象，男性高于女性
病因学
病因不明
可能相关因素：环境因素
病毒感染：EBV
遗传因素
免疫功能失调
病理分型：WHO2016
结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）：5%
经典型（cHL）：95%
结节硬化型（NSHL）
混合细胞型（MCHL）
淋巴细胞消减型（LDHL）
富于淋巴细胞的经典型（LRCHL）
诊断
接下来谈一下霍奇金淋巴瘤的诊断，主要包括三方面:病理诊断、分期、预后评价。
病理诊断
1.不推荐细针穿刺细胞学检查，对于纵隔或深部淋巴结可以行粗针穿刺活检；
2.淋巴结活检（切除或切取活检）；
尽量切取完整淋巴结；
尽量选择受炎症干扰较小的部位，如颈部、锁骨上或腋下淋巴结等；
取样术中，尽量避免挤压组织；
鉴别诊断
淋巴结反应性增生；
淋巴结炎；
淋巴结结核；
结节病；
淋巴结转移癌；
其他类型NHL：如灰区淋巴瘤、PMBL等；
谈到分期，我们现在用的是2014年Lugano分期标准；
霍奇金淋巴瘤的预后评价主要分为两大部分，一部分是局限期的预后评分，预后评分体系不同，纳入的评分标准也不太相同。现主要对NCCN指南的标准进行解读。
对于进展期病人的预后评分是IPS评分。
总体的治疗原则是什么呢？
1.根据分期及危险因素进行分层治疗：采取化疗、放疗结合的综合治疗；
2.研究方向 ；
1）提高疗效；
2）减少毒性，尤其远期不良反应：
低毒的化疗方案、减少化疗周期数；
减低照射剂量，缩小照射靶区；
01
早期CHL：经典ABVD方案依旧笑春风
接下来我们来看一下不同的分期、分层，如何进行治疗？早期CHL：ABVD方案是一个经典的方案。早期的患者分两大类：一类是早期预后良好的患者（极少数预后特别良好）；另一类是早期预后不良（不伴大肿块/伴大肿块）。
预后良好的早期HL-总结：
早期预后良好HL患者：谨防治疗不足导致复发率升高；
预后特别良好的患者：超选患者；
预后良好患者：占多数；
需要PET/CT的中期评效；
Deauville：1-2分，可减少治疗强度；
Deauville：3分，ABVD*4+ISRT 30Gy；
Deauville：4分，可增加化疗周期数或提高到BEACOPPesc；
Deauville：5分，强调活检的重要性（谨防治疗过度）；
预后不良的早期HL-总结：
1.早期预后不良HL患者：
伴有大肿块 vs.不伴大肿块；
如果在2周期ABVD后行PET/CT：1-3分者等同于预后良好HL的基本治疗原则；
（PET/CT抵消了既往临床常规不良预后因素）
2.PET/CT中期评效（动态观察患者预后）：
Deauville：1-2分，预后好，化疗敏感，可减少治疗强度；
Deauville：4分，可能需要提高到BEACOPPesc；
Deauville：5分，强调活检的重要性（谨防治疗过度）；
02
晚期CHL：BEACOPPesc.远去的记忆？
讲完了早期霍奇金淋巴瘤的治疗，我们再来讲一下晚期霍奇金淋巴瘤的治疗。在新药不断涌现的今天BEACOPP方案是否是一个远去的记忆呢？
晚期HL-总结：
1.低危晚期HL患者：
ABVD*2后PET评估1-3分可继续AVD*4；
评估4-5分可能需BEACOPPesc；
2.高危晚期HL患者：
BEACOPPesc.*2或BV+AVD*2后行PET评估完成6周期治疗；
03
复发难治CHL：干细胞移植地位未被撼动
对于复发难治病人的治疗，干细胞移植的地位是非常重要的。在新药不断涌现的今天，干细胞移植的地位依然没有被撼动。
04
新药在经典HL的应用和临床试验设计
提到了在经典HL治疗当中出现的一些新药，主要包括：Brentuximab Vedotin（BV, Adcetris）和PD-1/PD-L1抗体。
下面我们再来看PD-1单抗。
1.PD-1/PD-L1信号通路的激活降低T细胞的免疫功能从而使肿瘤发生免疫逃逸，阻断此通路则可以增强机体内源性的抗肿瘤效应；
2.PD-1/PD-L1抗体则成为肿瘤免疫治疗研究中的新热点；
3.HRS细胞9p24.1扩增导致PD-L1过表达；
4.已有多种PD-1/PD-L1抗体获批用于不同的瘤种（nivolumab、pembrolizumab等）；
05
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的治疗
除了经典型的霍奇金淋巴瘤的治疗外，还有一个比较少见的结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（初始/复发难治）的治疗。
最后再讲一下随访的问题。
1.查体+血液学：
1-2年 每3-6月一次；3-5年 每6-12个月一次；之后每年1次；
颈胸腹盆CT：治疗结束后6、12、24月，之后根据情况；
不推荐PET-CT作为随访方法，除非末次PET提示DS 4-5分；
2.五年之后的随访：关注远期不良反应
第二肿瘤：实体瘤（肺癌、乳腺癌），AML，NHL；
器官损伤：肺、心脏、甲状腺；
其他：不育；
第二肿瘤多发于治疗结束10年后，因此胸部放疗后8-10年或40岁以后，每年进行乳腺检查；颈部放疗者在5年以后每年查甲状腺功能，10年后查颈动脉超声。
06
结论
小结
1.初治早期CHL：ABVD依然是经典选择；
2.初治晚期CHL：PET/CT指导下仍然可首选ABVD，80%以上患者可避免高强度化疗；
3.某些初治晚期CHL：BV+AVD可尝试作为一线（IIB类推荐，IPS≥4分或肺功能不佳）；
4.R/R CHL：挽救化疗及ASCT（甚至Allo-SCT）仍然是经典首选；
5.新药作为R/R cHL的≥二线治疗选择；
