楼文晖教授：综合治疗将带领胰腺癌治疗砥砺前行，创造更优生存获益

胰腺癌是死亡率最高的恶性肿瘤之一。手术切除是治疗胰腺癌的主要手段，近年来，随着越来越多的抗肿瘤药物在胰腺癌中获得了一定成功，综合治疗的地位日益得到重视。在早诊早治、综合治疗、精准治疗的多种措施综合作用下，胰腺癌患者的生存一定会继续改善。在本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目中，特邀复旦大学附属中山医院楼文晖教授，分享胰腺癌诊疗经验与理念，展望胰腺癌综合治疗的前行之路。

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Q1、请您谈一谈我国胰腺癌的发病情况及诊疗现状？

楼文晖教授：我国胰腺癌人发病率正在逐年增加。根据中国疾病控制中心的数据，10年前胰腺癌的发病率和死亡率分别占全部肿瘤的第8位和第7位，而如今已经上升到第7位和第6位。在全国各大胰腺肿瘤治疗中心，每年的诊疗和手术例数也在不断增加。

 

一方面是发病率不断增加，另一方面中国胰腺癌患者的整体生存情况也在改善。以复旦大学附属中山医院为例，患者术后5年生存率较10年前有了显著性的提高，以往胰腺癌患者的术后5年生存率约为20%，而现在可以达到30%~35%，可切除胰腺癌患者经规范辅助治疗后中位生存期（mOS）延长至30个月以上。胰腺癌患者的生存能够获得如此明显的改善，得益于综合治疗水平的提高。

Q2、您认为近年来胰腺癌患者5年生存率的改善主要归功于什么？

楼文晖教授：在全球范围内，胰腺癌患者的总体5年生存率已经有了明显改善，由5%上升至8%~9%。这样的疗效改善似乎无法完全归功于外科治疗，尽管胰腺癌外科手术技术在不断进步，包括更彻底的淋巴结清扫、微创手术的开展和围手术期管理水平的提高等，患者围手术期并发症的发生率和死亡率显著降低，但单纯手术切除未能给患者带来显著的生存获益。

 

早期诊断率的提高是胰腺癌患者生存获益改善的原因之一，随着体检的普及，更多的早期肿瘤患者能够被发现，这一类患者接受手术治疗后，能够获得较为理想的预后。另外，综合治疗水平的进步也有着重要作用。

Q3、对于潜在可切除的胰腺癌，新辅助治疗占重要地位，您如何评价新辅助治疗在改善胰腺癌患者远期预后中的价值？在这一治疗领域，您认为还有哪些问题需要解决？

楼文晖教授：对于转移性胰腺癌和局部晚期胰腺癌，新辅助治疗已经成为主流。尽管目前并没有大型Ⅲ期临床研究证明新辅助治疗一定会为可切除胰腺癌患者带来生存获益，但部分小样本量的前瞻性研究均提示新辅助治疗的确可以令部分患者的生存得以延长。

 

但胰腺癌的新辅助治疗仍有亟待解决的问题。

 

首先，理论上并非所有的患者都能从新辅助治疗中获益，如何筛选可以获益的患者有待进一步探索。在JCO指南或NCCN指南中，均建议肿瘤较大、CA19-9＞1000、存在淋巴结转移或有明显疼痛的患者接受新辅助治疗，但这些都是基于传统的临床指标，并非是基于肿瘤生物学行为的指标。因此，如何在新辅助治疗前，更加精准地筛选出可以从这一治疗中获益的患者？我认为这需要我们跳出传统思维，在基因组学、转录组学和代谢组学方面进行深入的探索，寻找更为合适的指标。

 

其次，在筛选出潜在获益的患者后，面对多种多样的新辅助治疗方案，如单药化疗、联合化疗或放化疗联合，究竟哪一种方案更适合应用于新辅助治疗？新辅助治疗最主要的目的在于最大限度地实现肿瘤降期，改善患者预后。因此，联合化疗是更为理想的治疗方案。目前经典的胰腺癌新辅助治疗方案有mFOLFIRINOX方案和AG方案（白蛋白紫杉醇联合吉西他滨），但在亚洲人群中还需考虑患者对联合化疗的耐受性，如何针对不同人群给予兼顾疗效和耐受性的方案，需要大型的前瞻性临床研究来支持。

Q4、在转移性胰腺癌的二线治疗中，CSCO胰腺癌指南今年有了新的更新，您如何看待目前二线治疗的更新？

楼文晖教授：CSCO指南根据NAPOLI-1研究，对转移性胰腺癌二线治疗推荐建议做了更新。这对于胰腺癌治疗而言，是一件值得欣慰的事情，为体力状况相对良好且治疗意愿强烈的患者，以及有治疗潜力的患者，带来了福音。不同于其他肿瘤有丰富的二、三线治疗方案，以往胰腺癌在一线治疗失败后，很难找到有效的二线治疗方案。另外，胰腺癌患者的身体状况一般较差，多数患者在经历一线治疗后，体力状况不佳 ，如果再去应用传统的升级化疗方案，对患者而言绝非合适。

Q5、经过数十年的发展，胰腺癌患者的预后改善有待突破，对于这一恶性肿瘤诊治的未来发展方向，您有何建议？在当前阶段，临床胰腺癌诊疗应遵循的理念是什么？

楼文晖教授：胰腺癌治疗的核心目标是延长生存、改善患者生活质量，所有的治疗都应紧密围绕这一理念来开展。正因如此，单纯的化疗、手术或放疗均难以达到目的，我们需要树立综合治疗理念，才能真正为患者带来生存获益。

 

在综合治疗理念的基础上，还需要为患者选择个体化、精准化的治疗方案。例如，针对可切除胰腺癌的新辅助治疗，前期的临床研究中发现，生物学行为较好的患者并不能够从中获益，这类患者更适合直接手术+辅助治疗。因此，未来研究的主要方向应聚焦在如何根据患者情况，将综合治疗的理念和精准治疗的理念相结合，制定最为合理的诊疗方案。

 

从宏观角度而言，肿瘤的一级预防和早诊早治也十分关键。这个领域目前也已获得了初步的成效，外周血ctDNA检测和高清影像学检查等技术能够有效地帮助我们发现早期胰腺癌患者，从而改善患者的整体预后。