林宁晶教授 结外NK/T细胞淋巴瘤 NCCN指南2020

北京淋巴瘤国际研讨会于2008年举办第一届会议，至今已经举办五届，十余年来始终得到国内外淋巴瘤领域各位专家学者的一致认可和大力支持。但是由于疫情影响，本次论坛将以《北京大学肿瘤医院淋巴瘤学习论坛》课程录制的形式发布，未来配合当前新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，同时促进医院工作者学术交流，本次会议将邀请淋巴瘤临床、病理、基础研究等领域的著名专家学者从淋巴瘤基础知识、规范化诊疗、患者教育三个板块展开。

 

ENKTL定义

1.原发于鼻腔或其他结外器官的外周NK/T细胞淋巴瘤，组织学上表现为血管中心性浸润伴有坏死和血管破坏，表达NK/T细胞标志，和EBV感染相关；

2.地理分布和种族特异性：好发于东亚，拉丁美洲部分地区; 黄种人高发，白种人罕见（＜1%）；  

3.ENKTCL占PTCL: 亚洲 22%, 欧洲和北美 5%，在我国占T-NHL30%±；

 

临床表现

1.侵袭性强，结外发病，好发于面部中线伴毁损性病变； 

2.原发部位：上呼吸消化道＞80%  鼻腔、鼻咽→副鼻窦、口咽、眶周、口腔、腭部少见：皮肤、睾丸、胃肠道、肝、淋巴结、肺、软组织；  

3.远隔播散：骨髓侵犯少见，CNS7%； 

4.局限期∶进展期=（上呼吸消化道）7:3/（上呼吸消化道外）4:6；  

5.全身症状：发热、盗汗、消瘦及乏力；

6.可并发嗜血细胞综合征；

 

病理特点

1.原发粘膜部位广泛溃疡形成和瘤细胞弥漫性浸润；瘤细胞血管中心性和血管浸润性生长，坏死100%，可见凋亡小体 ；瘤细胞形态广泛；核分裂像多见； 

2.NK细胞表型：CD56+, CD2+，sCD3-, cCD3+, CD43+, CD5-, CD4-, CD8-/+,  CD16-, TCR-，CD20-；细胞毒性相关蛋白: TIA-1+, 颗粒酶B+, 穿孔  素+；TCR and Ig genes：germline；

3.T细胞表型：CD2+, sCD3+, 细胞毒性相关蛋白+, TCR重排+；  

4.EBER+； 

5. 无特征性遗传学改变，del（6）（q21q25）, i（6）（p10）；

 

治疗原则

根据原发部位及分期进行分层治疗：

1.原发于上呼吸消化道：Ⅰ/Ⅱ期放疗局部控制强推荐化疗联合放疗的综合治疗（优选含ASP的方案）5yOS70-80%，5y-PFS ＞60%；  

2.原发于上呼吸消化道外：Ⅰ-Ⅳ期原发于上呼吸消化道：Ⅲ/Ⅳ期化疗±放疗（ASP的方案） HSCT  5y-OS 20-30%，中位OS 6-12月；

 

我们来看一下分期检查:分期系统仍然采用传统的Ann Arbor分期系统，但是存在一定的局限性，目前还没有一个受到公认的新的分期系统。

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非蒽环类化疗时代：此次最大样本量的分析进一步奠定了非蒽环类化疗的地位。但值得注意的是，对于局限期患者5年的总生存已经达到了70%以上，预后是令人满意的；但是对于进展期患者，虽然非蒽环类化疗提高了5年总生存，预后依然不够满意，未来仍然是我们努力的一个方向。

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NCCN 指南有哪些治疗推荐呢？

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前面讲到的非蒽环类化疗明显的改善了预后，那么大家就有一个疑问：患者是否还需要再放疗呢？研究结果显示，即使方案效果很好能够达到完全缓解，放疗依然必不可缺。对于局限期的患者，放疗依然很重要。

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来自韩国和日本的研究结果显示：采用同步化放疗是令人满意的，但也存在一些问题。因此如果采取这种同步化放疗治疗方式的话，推荐在有经验和有支持条件的中心进行。

L-ASP治疗研究

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PEG-ASP治疗研究

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对照研究

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对于复发难治的病人，NCCN有哪些挽救治疗方案的推荐呢？

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我们来看一下PD-1单抗的尝试。

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接着来看一下其它的新药尝试。

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最后来看一下造血干细胞移植：目前造血干细胞移植在结外NK/T细胞淋巴瘤中的困惑主要分两点：一是局限期患者因为放疗明显改善了预后，所以这些局限期的高危患者是否还能从自体造血干细胞移植获益呢？二是对于进展期复发难治的患者，我们该选择哪一种移植方式呢？

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以上研究可以得出以下结论：

1.由于数据有限，缺乏前瞻性研究评估ASCT vs Allo-SCT的价值，尤其是在ASP时代；

2.由于放疗和ASP的疗效，局限期预后明显改善，并不能从HSCT更进一步获益； 

3.进展期及复治患者：根据治疗可及性、费用、疾病状态综合考虑，治疗亦个体化；

 

ENKTL 小结

1.ENKTL临床侵袭性强，UAT最为常见； 

2.根据原发部位及分期进行分层治疗，化疗放疗联合的综合治疗；

3.放疗及ASP的运用，局限期患者预后明显改善，放化疗的最佳联合模式及最佳化疗方案尚不明确；

4.进展期及复治患者的预后不尽如意：+新药？新药联合？

5.期待新药及高质量的临床研究；