中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020版）
本文来源:中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会.中国老年结直肠肿瘤患者围手术期管理专家共识（2020版）[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2020,9（4）:325-334. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2020.04.001
摘要
结直肠肿瘤是高发恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而逐渐增高。从全世界范围来看，每年50%新增结直肠肿瘤患者均为70岁以上老年患者，其中25%是80岁以上高龄患者。老年患者术前多有合并症，因而围手术期风险更高。此外，老年患者通常伴有更晚期的局部肿瘤病灶，其在就诊时往往已发生肠道梗阻或病变转移，导致手术操作难度加大。现已明确，高龄是增加围手术期病死率的孤立危险因素。因此，为了更好地应对老年肿瘤患者围术期管理挑战，由中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围术期医学专委会的相关专家制定老年结直肠肿瘤患者围术期管理专家共识，从术前、术中和术后三个不同围术期阶段入手，围绕老年结直肠肿瘤患者术前综合评估、预康复措施、肺保护性通气策略、目标导向液体治疗、区域阻滞镇痛管理、术后认知功能障碍防治等重点问题进行探讨，以进一步提高老年结直肠肿瘤患者围术期管理水平，加速患者术后康复，改善患者预后。
结直肠肿瘤在老年人群是高发恶性肿瘤[1]。与中青年相比，老年患者更易罹患其他重要脏器的合并症，并且机体的各项生理储备功能明显降低。因此，老年结直肠肿瘤患者面临更高的围手术期风险[2]。同时，老年结直肠肿瘤患者的围手术期管理也较中青年患者更为复杂，更具挑战性[3]。而高质量的围手术管理能够加速老年结直肠肿瘤患者术后康复，改善预后。因此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会围手术期医学专委会结合我国目前社会经济发展现状制定了这部老年结直肠肿瘤患者的围手术期管理专家共识。
一、术前阶段
（一）患者宣教
患者至麻醉前评估门诊就诊时，麻醉护士负责分发围手术期麻醉管理流程手册，包括戒烟（至少麻醉前4~8周）、戒酒（至少麻醉前4周）、改善营养状态、肠道准备以及感染控制等。
（二）麻醉前评估
术前对于老年患者评估的目的是根据患者生物学年龄而不是生活年龄（日历年龄）来制定最佳治疗方案，避免对于有些身体状态尚可的患者治疗不足或对于身体虚弱的患者治疗过度[4]。老年患者器官功能低下、术前合并症多、多重用药、营养状态差等均是影响患者治疗的评估因素[5]。
1．老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）
是老年患者体弱状态评估的金标准，包括躯体功能、精神状态、医疗状态、社会情感、经济条件等，是一种多方位、多学科综合性评估，比较复杂、费时费力[6]。所以，相关学者制定了针对肿瘤患者的改良CGA评估量表，共包括10个领域：基本人口特征、合并症情况、日常活动能力、功能状态、疼痛情况、经济条件、社会支持、情感状态、精神福祉和生活质量（表1）[7]。
2．麻醉评估
采用美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级标准对老年结直肠肿瘤患者身体条件与合并症进行总的术前评估（表2）。
3．心血管疾病评估
采用Goldman心脏危险指数分级以评估老年结直肠肿瘤患者术后发生不良心脏事件的危险[8]。具体分级如下：总分0~5，心因死亡率0.2%，危及生命的并发症发生率0.7%；总分6~12，心因死亡率2%，危及生命的并发症发生率5%；总分13~25，心因死亡率2%，危及生命的并发症的发生率11%；总分≥26，心因死亡率56%，危及生命的并发症发生率22%（表3）。
此外，可根据纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级评估患者心功能状态（表4）。
对于术前是否安装心脏起搏器，主要考虑两个因素：有症状的心律失常；传导异常的位置（表5）[9]。
房颤常发生于高龄、甲亢、瓣膜病、缺血性心脏病患者，心室率快的老年结直肠肿瘤患者（>100 bpm/min）择期手术前需控制。而非控制心率药物引起的慢心室率者有发生病态窦房结综合征的危险，需要详细的病史以发现晕厥发作史，常需要进行Holter监测，部分房颤合并长间歇需要起搏器治疗。大多数房颤患者需要进行长期抗凝，这是围手术期的重要问题。有心房或心室血栓或既往有血栓栓塞的患者风险更大。长期服用&β;受体阻滞剂、地高辛、钙通道阻滞剂来控制心率的患者在围手术期需继续服用药物[10]。
严重心律失常者，术中需要备体外除颤及经皮心脏起博，以防不测。
4．呼吸系统评估
是否患有哮喘或需要长期治疗的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）或在过去6个月里有过急性加重或进展的COPD；是否存在气道解剖异常或曾接受气道手术病史；是否患有需要家庭氧疗或监护的慢性呼吸窘迫（表6）。
对于合并肺部疾病的老年结直肠肿瘤患者术前建议行以下治疗：
（1）对于急性发作者，吸入激素和支气管扩张剂以解除支气管痉挛。
（2）应用恰当的诊断措施和抗生素治疗急性感染，并控制慢性炎症。
（3）对支气管哮喘者、有显著支气管痉挛病史的患者，至少在手术前48 h给予激素，从而使手术时获得最大疗效。
（4）使用促进排痰措施，让患者熟悉呼吸治疗设备和体位引流方法。让患者开始练习咳嗽并进行深呼吸锻炼。
（5）对于高危者，应用小剂量肝素预防静脉血栓（肺栓塞）发生。
术前肺功能测定：肺活量（VC）（50%、残气量（RV）与肺总量（TCL）比值（50%、最大通气量（MVV）（55%等明显增加术后肺部并发症。1秒用力呼气容积（FEV1）/FVC（50%。通常把不吸氧时PaO2<60 mmHg或PaCO2>45 mmHg作为禁忌肺切除术的界值。
5．内分泌系统评估
是否患有胰岛素依赖型糖尿病、活动性甲状腺疾病、肾上腺疾病等。罹患糖尿病的老年结直肠肿瘤患者有合并多器官疾病的风险，最常见的是肾功能不全、卒中、外周神经病、自主神经紊乱以及心血管疾病。胃排空延迟、视网膜病变和关节运动不良等。糖尿病也被认为是冠心病的等危症，与心绞痛或既往心肌梗死相当，也是围手术期心脏并发症的中危因素。术前评估应注重评估器官损伤和血糖控制。心血管、肾和神经系统需严密评估。严重的甲状腺功能亢进（甲亢）或甲状腺功能减退（甲减）可能会增加围手术期风险。甲亢患者可能有心动过速、心律失常、心悸、震颤、消瘦和腹泻。甲减患者可能有低血压、心动过缓、嗜睡和体重增加、心功能下降、心包积液和对缺氧及高碳酸血症的通气反应受损。甲减和甲亢的症状和体征可能不明显、无特异性，老年人更是如此。促甲状腺释放激素（thyroid stimulating hormone，TSH）是评估甲减的最佳指标。若老年患者行急诊手术，甲亢患者应使用&β;受体阻滞剂、抗甲状腺药物和类固醇治疗。胸片或CT对于评估甲状腺肿大累及的气管或纵膈疾病有重要意义。对于甲状腺替代治疗和丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物，手术当日需持续用药。
6．神经肌肉系统疾病
是否有癫痫发作史或其他明显的中枢神经系统疾病史，肌病或其他肌肉肌病病史。帕金森病老年结直肠肿瘤患者术前常见自主运动减少、肌僵硬（齿轮样强直）、静息性震颤、面具脸、言语和行走困难、抑郁和痴呆。这类老年结直肠肿瘤患者肺部并发症风险高，这是由于吞咽困难和意识障碍，以及吸气和换气肌肉的功能障碍造成的。该类老年结直肠肿瘤患者的术前评估应主要关注呼吸系统和功能障碍程度，尤其是吞咽困难和呼吸困难。检查吸入空气条件下的血氧饱和度和直立位血压及心率。围手术期帕金森药物需要持续使用。突然停用左旋多巴可导致症状加重，尤其是吞咽困难和胸壁僵硬的加重，导致一系列精神安定药相关的恶性症候群。
7．放化疗和围术期用药
患者是否接受化疗、放疗等。询问老年结直肠肿瘤患者是否出现放化疗的并发症。化疗可造成心肌病，博来霉素具有肺毒性作用，长春新碱和顺铂可导致周围神经病，环磷酰胺可引起血肿。此外，许多药物还有肾毒性和肝毒性或骨髓抑制，甚至引起各类血细胞减少。结直肠癌常用的方案有FOLFOX（亚叶酸钙、氟尿嘧啶、奥沙利铂）、XELOX（奥沙利铂、卡培他滨）、FOLFIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康）等及联合靶向药物，涉及的化疗药物有氟尿嘧啶：具有心脏毒性；伊立替康：会导致迟发性腹泻，结肠炎同时并发溃疡、出血、肠梗阻和感染等；卡培他滨：同时服用卡培他滨和香豆素类衍生物抗凝药如华法令和苯丙香豆素的患者可能出现凝血参数的改变及出血，应该定期监测凝血指标以调整抗凝剂的用量；替吉奥：可能出现弥散性血管内凝血（DIC）（发生率为0.4%）。靶向药物如西妥昔单抗，易出现输液反应及电解质紊乱等；贝伐珠单抗，易出现高血压、蛋白尿等，且具有出血风险、影响伤口愈合，用药28天内不建议手术[11]。老年患者围术期相关用药见表7。
8．术前营养状态评估
结直肠癌患者实施规范化营养治疗首先要筛查营养风险，进而准确评估营养状况，并及时给予营养治疗[12]。营养风险评估2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）是由欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出并推荐使用的一种营养状况评估方法，包括初筛表和终筛表（表8和表9）。初筛表包括4个问题，简单的反映住院患者的营养状况；终筛表比较详细地评估患者营养状况，根据饮食、体质量、疾病损伤状况的风险及年龄而定。其中，终筛表得分为NRS 2002评分的总得分，总得分≥3分者存在营养风险，<3分者暂无营养风险。
9．血栓和栓塞预防
术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）风险评估，对于VTE中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视。
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2~12 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等（表10）。
10．术前禁食水方案
术前2天鼓励老年结直肠肿瘤患者多饮水且食用碳水化合物丰富的餐食，从而保证患者围手术期处于最佳的合成代谢状态，进而有利于术后伤口愈合和尽快恢复到术前状态。长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率[13]。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质[14]。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[15]。
二、术中管理
1．麻醉药物选择遵循原则
优先选用短效的麻醉药物用于全麻诱导和全麻维持，例如丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵或罗库溴铵等。吸入麻醉药在成人40岁之后，年龄每增加10岁MAC值降低4%~6%。对于老年结直肠肿瘤患者应根据其具体年龄审慎选择吸入麻醉药物的百分比浓度。"滴定式给药"能够减少麻醉药物的副作用和避免作用时间延长。靶控输注（target controlled infusion，TCI）可提高全静脉麻醉诱导和维持中麻醉药的可控性，使静脉麻醉药的应用将更为方便和精确[16]。
神经阻滞已经成为多模式镇痛一个重要的部分，其镇痛对机体的影响小、对于凝血功能的要求低，采用罗哌卡因在超声引导下行腹横筋膜阻滞或腰方肌阻滞，与术中和术后的镇痛药叠加，以达到完美的镇痛效果。采用罗哌卡因、布比卡因等局麻药物实施硬膜外麻醉或镇痛时，其在老年结直肠肿瘤患者的作用时间无明显影响，但是其起效时间缩短，且阻滞范围更广。由于局部麻醉药物在老年结直肠肿瘤患者的血浆清除率降低，因此在追加给药或连续输注时应减少注药剂量和输注速度。
2．肺保护性通气策略
全身麻醉手术中不适当的通气策略会造成术中呼吸机相关的肺损伤（肺不张、气压伤等），增加术后肺部并发症，有证据显示，术中使用保护性肺通气策略（lung-protective ventilation strategies，LPVS）可以降低肺损伤及术后肺部并发症的发生。
（1）诱导时通气策略：患者体位采用头高位30°和反trendelenbury体位下实施面罩给氧通气，尤其是针对肥胖患者，此体位能够使患者获得更多的氧储备，也可以采用无创正压通气（NIPPV）或持续正压通气（CPAP），可以提高诱导时氧分压，延长置入喉镜时的无通气安全时长。
（2）压力控制通气（PCV）：较容量控制通气在腹腔镜手术中能减少气道压，增加氧合，减少气压伤的发生。老年患者，肺的易损性大于年轻人，PCV可能更适用于此类人群。
（3）延长吸呼时间比：由于吸气时间延长，在较低吸气峰压时能保持较高的平均气道压，提高功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺顺应性。
（4）PEEP：腹腔镜手术中由于气腹的影响加重了患者的肺泡塌陷，使用中等量PEEP（6~8 cm H2O）可以使肺泡复张。PEEP即在呼气末时通过呼吸机使气道内保持正压而大于外界大气压可扩张原来萎陷的肺泡，减少剪切力，维持正常的通气血流比。
（5）小潮气量通气：采用6~8 mL/kg较小的潮气量，减轻气道压力，从而减轻压力及剪切力所导致的机械损伤和肺部炎性反应。小潮气量并不影响患者的氧合，并且可降低非ARDS患者ARDS、肺炎发生率。小潮气量联合PEEP可降低肺不张发生率。
（6）肺复张技术：对老年机械通气患者每隔30~45 min实施一次手法肺复张，从而复张萎陷的肺泡是有益的。肺复张的实施方法有PEEP递增法、控制性肺膨胀、高吸气峰压、双水平正压气道、俯卧位通气、高频震荡通气等。术中主要根据患者的具体情况和呼吸机的类型个体化实施。
（7）控制吸入气氧气浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）：FiO2<0.4，同时保持SPO2不低于94%，高FiO2仅用于低氧血症时的紧急处理。
（8）其他：围术期复合使用右美托咪定在产生麻醉效应的同时，可通过抗氧化作用、抑制炎症因子和相关蛋白，以及改善气道压力和动态顺应性，对腹腔镜术中CO2气腹和机械通气引起的肺损伤起到保护作用；术中注意及时清理气道分泌物，防止返流误吸等并发症发生。
3．目标导向液体治疗
监测每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）和脉搏变异指数（PVI）以指导围手术期容量治疗[17]。采用肺动脉导管，连续监测肺动脉压、CVP、右心腔内压力、肺小动脉楔压，用热稀释法测定CO，测定混合静脉血氧饱和度（SvO2），与外周动脉压、心率、动脉血氧含量等结合可计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供与氧耗等一系列参数，来评价心肺功能和病变的严重程度。对于全麻诱导时发生低血压（平均动脉压降低>20%基础值）的患者，一次输入5~7 mL/kg的晶体液。对于开腹手术的老年结直肠肿瘤患者持续注射3 mL/（kg·h）的晶体液，对于行腹腔镜手术的老年患者持续注射2 mL/（kg·h）的晶体液，维持尿量不低于0.5 mL/（kg·h）。对于给予液体治疗之后心排量仍然无明显改善（提高未达到10%）的患者则建议给予升压药物，当心脏指数<2.5 L/（min·m2）时，则应使用正性肌力药[9]。
决定是否输注异体血应该基于贫血的严重性、贫血的持续时间、是否存在持续的失血、并存的疾病状况以及输血的风险。当老年结直肠肿瘤患者存在以下情况时则考虑输注红细胞：80岁以上老年患者Hb<8 g/dL；合并严重冠心病且Hb<8 g/dL；有充血性心衰征象且Hb<8 g/dL；排除呼吸原因引起的动脉血氧饱和度<90%的老年患者。
4．术中监测项目
除心电、血氧饱和度、血压、体温、尿量等常规监测外，应该对老年患者进行脑电双频指数（bi-spectral index，BIS）监测，术中维持BIS在40~60之间；以及肌松监测（建议四个成串刺激TOF监测）。极深度阻滞：TOF=0；强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）=0；深度阻滞：TOF=0；PTC≥1；中度阻滞：TOF=1~3。对于接受腹腔镜手术的老年结直肠肿瘤患者，维持适度肌松，对于部分手术暴露困难或不耐受高腹压的患者，可实施深度肌肉肌松。术毕充分拮抗，待TOF恢复至0.9，拔除气管导管。经食管超声心动图监测适用于术中评估急性、持续性危及生命的血流动力学紊乱，其中包括心室功能及其决定因素不确定，并对治疗无反应的情况。另外，术中保温措施包括：加温加湿气道吸入气体、加温静脉输入液体或血制品（输血温度不超过37 ℃）、加温腹腔冲洗液体（37至40 ℃）、使用加温毯等措施，维持体温在36 ℃以上。
三、术后管理
（一）术后疼痛管理
推荐使用多模式镇痛策略，实施多模式镇痛策略能够促进老年结直肠肿瘤患者术后恢复，将控制术后疼痛的镇痛优势最大化[18]。多模式镇痛策略原则包括通过应用区域阻滞技术和镇痛药物联合使用以控制术后疼痛，使患者早期活动、早期恢复肠道营养以及减轻围手术期应激反应。应该个体化评估每位老年结直肠肿瘤患者术后疼痛的监测情况（表11），并制定相应镇痛方案[19]。
1．对于开腹手术的老年结直肠肿瘤患者
建议术前实施硬膜外置管连续镇痛，对于涉及右侧结肠切除的手术可于T7~T9水平实施硬膜外穿刺置管，对于涉及左侧结肠和直肠切除的手术可于T9-T10水平实施硬膜外穿刺置管。硬膜外镇痛药物建议采用0.2%罗哌卡因3 mL/h持续泵注。硬膜外导管通常于术后第2天拔除[20]。
老年结直肠肿瘤患者随着年龄增长，椎间盘逐渐萎缩、纤维化、弹性降低、高度下降，导致椎骨后间隙变窄，同时黄韧带钙化增加，使脊椎穿刺操作困难。同时，由于老年患者对局麻药敏感性增加，老年患者硬膜外腔使用的局麻药物剂量应该减少。
2．对于实施腹腔镜手术的老年结直肠肿瘤患者
建议术前实施双侧超声引导腹横肌平面阻滞（transverse abdominis plane block，TAPB），药物使用0.5%罗哌卡因共20~30 mL；气腹建立后，可在腹主动脉两侧明视下行腹腔神经丛阻滞，注射0.375%罗哌卡因共15~20 mL，以减轻内脏痛[21]。
老年结直肠肿瘤患者由于神经纤维直径和数目下降、神经传导减慢、神经元数目随年龄增长而减少，因此外周神经对局麻药的敏感性增加，老年患者外周神经阻滞所需的局麻药物剂量较小，尤其在反复给药时应注意防止药物蓄积出现毒性作用。
3．对于实施硬膜外镇痛的患者
可以在拔除硬膜外导管后口服非甾体抗炎药（布洛芬等）、加巴喷丁、氨酚羟考酮片等。对于实施TAPB的患者，在可以进食后即口服镇痛药物；如内脏痛较重，进食前可以复合静脉滴注非甾体类抗炎药和/或κ受体激动剂。使用非甾体类镇痛药的老年患者需密切关注其引起的消化道、心脑血管、肾脏、吻合口瘘等副作用[22]。
4．术后阿片类镇痛药物建议仅用于出现爆发痛的患者
研究证实，对于开腹患者，中胸段硬膜外镇痛能够增进术后肠功能早期恢复、早期进食[23]。而TAPB能够缩短住院时间，且对于腹腔镜手术患者其体表镇痛效果不弱于硬膜外阻滞[24]。
（二）围手术期并发症处理
1．恶心呕吐的防治
应确定患者发生术后恶心呕吐（post operative nausea and vomitting，PONV）的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。PONV高危患者的麻醉选择包括：优先使用丙泊酚避免使用挥发性麻醉药、避免使用笑气、阿片类药物使用量最小化或选用短效阿片类药物如瑞芬太尼、术中充分补液、避免脑缺氧缺血、术后使用非甾体类药物镇痛等[25]。
不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。对低中危可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可选用二或三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗[4]。
如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后患者仍发生PONV，则在用药6 h内不应重复使用这三种药物，应换用其它止吐药。如果PONV在术后6 h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复使用地塞米松。
2．谵妄和术后认知功能障碍的处理
谵妄是一种以意识水平的改变和最初的注意力紊乱为特征的急性状态。减少术后谵妄的麻醉管理要素包括：术中维持足够的氧供和血流灌注，及时纠正患者的血糖和电解质异常，尽可能避免使用中枢性抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物、哌替啶。同时，根据年龄增长所致的身体功能、药物敏感度与清除能力的改变，调整麻醉药物的剂量并优先选用短效制剂。治疗谵妄症状：氟哌啶醇，为首选药物，0.5~1 mg肌注，峰值效应在20~40 min后出现，观察30~60 min后可根据需要重复注射。文献报道，应用咪达唑仑镇静是术后谵妄的孤立危险因素，因此术后镇静可以应用短效的丙泊酚。术中和术后24 h以内应用右美托咪定，可以降低术后谵妄的发生率[26]。
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。POCD的危险因素：包括年龄、长时间的麻醉、存在呼吸系统并发症、存在感染并发症、二次手术、受教育水平较低等。目前，老年POCD尚缺乏有效的治疗方法，针对其危险因素提高麻醉管理质量和围手术期呼吸、循环等管理水平，重视和纠正老年结直肠肿瘤患者术前的各种病理状态，进行合理用药，尽最大可能消除促使POCD发生的因素。
3．急性肾损伤
如果老年结直肠肿瘤患者出现48 h内肾功能急剧下降，表现为血清肌酐（Scr）上升>0.3 mg/dl或Scr上升>50%，或尿量减少[<0.5 mL/（kg·h）]超过6 h，则定义为急性肾功能损伤。急性肾衰的诊断标准是符合以下其中一项：（1）血清肌酐升高3倍；（2）血清肌酐≥354 µmol/L（≥4.0 mg/dl），急性升高至少44 µmol/L（0.5 mg/dl）；（3）肾小球滤过率下降75%以上；（4）尿量<0.3 mL/（kg·h）且持续24小时以上；（5）无尿12个小时。
急性肾损伤最常见的原因是急性肾小管损伤，急性肾损伤的治疗主要是支持性的。治疗的目的是维持体液和电解质平衡、提供营养支持、预防或者治疗并发症。主要包括：（1）诊断并治疗急性并发症，包括高钾血症、酸中毒、肺水肿等；（2）鉴别并纠正肾前性与肾后性因素，优化心输出量和肾血流量；（3）停用正在使用的肾毒性药物；（4）监测并保持液体平衡；（5）在出现尿毒症并发症前，进行透析治疗。
