这个副作用不是人人都有，一旦遇上却有50%的死亡风险！
免疫治疗的崛起是抗击癌症一个里程碑式的革新，越来越多的晚期癌症患者从免疫治疗中获益。免疫药物一旦起效将长久获益的特殊疗效也被人们称为”神药“。但在”神药“的背后，一个严重的死亡风险却潜伏在癌症患者的身边。
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这个副作用的脾气有点爆
随着越来越多的PD-1/PD-L1抑制剂获批用于癌症治疗，明星药的“负面新闻”也跟风而至，特别是药物产生的一些副作用，让患者在选择药物时有了很多顾虑。其中，最让患者担心的一个副作用就是免疫性心肌炎。
心肌炎是在免疫药物的心脏副作用之一，发生率在0.06%-3.8%。虽然不常发生，但是具有高致死性的特点，免疫性心肌炎的致死率高达39.7%-50%。
免疫性心肌炎的临床表现常呈急性或爆发性发作的特征，患者出现胸痛、活动时呼吸困难以及下肢水肿等临床症状，并在数天或1周-2周内迅速加重，甚至出现心源性休克或心脏骤停。
早在2016年，世界著名医学期刊《新英格兰杂志》就曾报道过两例黑色素瘤患者因免疫检查点抑制剂治疗而导致严重心肌炎死亡的案例，引起了全球关注。《新英格兰杂志》曾指出PD-1抗体单药使用导致的免疫性心脏炎症发生率约为万分之六；而PD-1抗体和CTLA-4抗体联合使用，这一比例将上升到千分之三左右，一旦发生严重的心肌炎，病死率极高。
2018年著名医学期刊《柳叶刀》杂志发表一篇来自美国范德堡大学的通讯文章，研究者们分析了免疫治疗之后发生严重心肌炎的101例患者的详细资料，警告使用这类疗法的患者要高度警惕免疫性心肌炎的产生。
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诊断要趁早
免疫性心肌炎的发生时间多在首次用药后的15天-30天，由于临床表现不具有很强的特异性，医生临床经验不足，往往会疏忽疾病的发生发展，因此患者在用药后的检查就变得极为重要。
中山大学肿瘤防治中心蔡修宇教授曾在采访中提到过一个案例，眼睛睁不开也有可能是心肌炎的早期表现，因为眼肌、心肌与骨骼肌是一套肌肉系统，眼肌较敏感，所以可能是心肌炎的早期症状。
如果出现这些症状，要马上跟医务人员报告并进行相关检查，如心肌酶谱，特别是肌钙蛋白等，还有心电图、心脏彩超、磁共振等检查，甚至病人需要进行心肌或骨骼肌的活检，帮助判断是不是免疫性心肌炎（点击查看：百肺新生，免疫有道：正确认识和应对免疫治疗罕见不良反应）
免疫性心肌炎的实验室检查可能会有以下几个表现【1】：
血肌钙蛋白轻至中度升高，但不符合急性心肌梗死的升降规律；
血脑钠肽（ BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）进行性升高；
心电图检查可见ST-T改变，部分导联R波消失Q波形成，甚至QRS波增宽，可能合并多种心律失常，如室性早搏、持续性室速等；
超声心动图检查可见左室壁普遍或节段性运动减低，心腔多无明显扩大，左室（可能合并右室）射血分数减低，伴或不伴中重度瓣膜关闭不全；
冠脉增强CT或冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉疾病证据；
心脏增强核磁共振（CMR）可见心肌水肿和/或心肌内延迟强化，左室射血分数轻-中度降低；
心内膜活检可见心肌细胞变性、坏死、纤维化，以及T淋巴细胞浸润，有个案报道可见多核巨细胞心肌浸润。
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预防是关键
免疫药物在增强免疫系统抗肿瘤效应的同时，出现免疫机制 “敌我不分”，进而导致免疫相关性不良反应的产生。而免疫诱发心肌炎的机制尚不明确，可能的机制有自身抗原介导的免疫反应、心肌肌钙蛋白介导的自身抗体反应。
鉴于免疫性相关心脏副作用的高致死率，密切监测临床病情变化，早期发现病情改变对改善患者预后尤为重要。免疫性心肌炎不是人人都会有，但是下述人群可能需要格外注意：
联合应用免疫药物或应用免疫药物同时合并使用其他心脏毒性药物的患者；
有使用蒽环类药物或其他心脏毒性药物病史；
出现免疫药物导致的其他系统性损伤；
既往患有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、结节病；
有基础心脏疾病，如冠心病、心力衰竭、心肌炎、化疗后心力衰竭病史的患者。
NCCN指南指出，对于心脏毒副作用（主要针对急性心肌炎）建议完善检查后将病情严重程度分层。病情严重患者和危及生命的患者，均需要立刻停用免疫治疗，尽早给予甲基强的松龙每日1g冲击治疗，持续3-5天直到病情开始好转后减量。
危及生命患者给予甲基强的松龙冲击治疗后如24小时内病情无缓解迹象，可加用人免疫球蛋白以及抗人胸腺免疫球蛋白或英夫利西单抗治疗。
免疫性心肌炎虽然爆发性强，但对于副作用的产生，早期预防仍是最关键的一步。在开始免疫治疗前，患者应常规进行基线心电图与肌钙蛋白检测，识别高危患者；在治疗中应该完善检查，动态观察指标的变化，及时咨询医生。
参考来源：
1.Guo X, Wang H, Zhou J, Duan L, Li Y, Si X, Zhang L, Fang L, Zhang L.[Clinical Diagnosis and Treatment Recommendations for Cardiac Adverse ReactionsRelated to Immune Checkpoint Inhibitor]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2019 Oct20;22（10）:627-632. Chinese.
doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2019.10.04.
