担心治疗过程中化疗药物外渗？别怕，邱医生来支招了
什么是化疗药物外渗
《静脉治疗护理技术操作规范》中，将药物外渗定义为：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。静脉输液中的腐蚀性药物主要包括：血管活性药、高渗药物、化疗药物、血管刺激性药物这几种。可以看到“化疗药物”就在其中。
临床常用的高危药物有：
血管活性药：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等。
高渗药：20%甘露醇、浓氯化钠、50%葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、碳酸氢钠、3L营养液等。
化疗药：阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。
为什么会出现化疗药物外渗？
可能的因素包含三个方面：患者因素、药物因素和技术因素
1.患者因素
（1）肿瘤患者经常采集血标本/长期输液/反复大剂量化疗，对血管内膜有不同程度的损伤，使血管壁变薄/血管脆性增加/弹性下降，血管硬化。
（2）患者不合作或在输液期间没有按正确的方法移动输液的肢体，导致针尖穿破血管/针头滑落，引起外渗。
（3）肿瘤压迫/血管栓塞/腋窝淋巴结清扫术/淋巴水肿/上腔静脉压迫症等引起上游血管阻力增加。
（4）患者血小板减少。
（5）老年患者由于生理性退化/皮肤松弛/静脉脆弱，增加了外渗的可能。
2.药物因素
（1）药物本身的刺激性/渗透压/酸碱度/浓度及药物对细胞代谢的影响。
（2）当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，致使药液外渗。
3.技术因素
（1）静脉穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针头斜面未能完全进入血管腔，药液经破口和针尖斜面漏到皮下组织。
（2）在同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧/时间过长，造成对血管的损伤。
（3）选用局部血管有病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。
（4）用力推注化疗药物，拔针后按压时间太短，药液沿针眼外渗。
化疗药物外渗的危害
对于化疗患者而言，如果出现化疗药物外渗加上未能及时处理，轻则引起局部皮肤变化，表现为皮肤颜色变黑或起水疱，水疱破裂后，可形成溃疡。严重者，须进行外科清创和植皮。更危险的是，部分患者在化疗期间出现了化疗药物外渗却并不会在早期就出现上述的症状，等到被发现时，已发生皮肤组织受损，甚至丧失肢体功能。所以，化疗药物外渗是每一位医护人员都会尽力去避免的情况。
化疗药物外渗对于机体的影响与药物种类、渗出药物量密切相关，还与化疗药物的溶解度、输液装置、溶液的pH等有关。
常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类：
1.腐蚀性药品
外渗后可引起组织发疱甚至坏死
常见药物：长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、多柔比星、表柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、更生霉素、顺铂浓度＞0.5mg/mL等
2.刺激性药物
能引起注射部位或静脉路径疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应
常见药物：紫杉醇、博来霉素、氟尿嘧啶、足叶乙苷、依托泊苷、卡铂、脂质体柔红霉素、异环磷酰胺、顺铂浓度＜0.5mg/mL等
3.非刺激性药物
对局部组织没有溃疡、坏死作用
常见药物：阿糖胞苷、甲氨蝶呤、左旋门冬酰胺酶、吉西他滨等
化疗药物外渗的病理生理
刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化学药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、痉挛、神经损伤、灼痛。可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者可能因后遗症而导致生活质量的严重下降。
如何判断是否出现化疗药物外渗？
我们可以通过患者的症状来判断是否出现化疗药物外渗，一般患者首先出现的症状是局部红肿、疼痛，如果渗出量较多，甚至会出现肿胀。有的会表现为沿血管走形的烧灼样疼痛或者是局部肿胀，化疗药物外渗注射部位局部出现红肿、热痛、炎症反应，如果处理不及时或者是未加处理则出现大水疱以及簇疱疹，随后出现局部紫斑溃疡，然后坏死，紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受累，并且活动受限。由于化疗药物外渗，药物刺激皮下组织，使组织受损刺激神经末梢引起的放射性疼痛，并累及颈、液以、淋巴结肿大以及败血症等，溃疡形成由中心向外，逐渐蔓延皮下组织坏死，边缘明显，有表皮增生并不整齐。
出现化疗药物外渗该怎么办？
1.非发疱性化疗药物外渗可按化学性静脉炎处理原则治疗：冰袋冷敷防止药物扩散；局部使用激素软膏或喜辽妥
2. 发疱性和刺激性强的化疗药物外渗处理原则如下：
一旦疑有外漏或已发生外漏，应立即停止输注化疗药物，保留针头，中心静脉导管者必要时拍胸部 x 线片，确认渗漏原因及影响范围。
从原静脉抽吸出残留在针头、输液管中的药物，再从原静脉通路滴入解毒剂加利多卡因溶液进行局部环形封闭。如无解毒剂，可立即拔去针头，直接用 2% 利多卡因 5 ml+地塞米松 5 mg+生理盐水 10 ml 进行局部环形封闭。
持续局部冰敷 12～24 h，冰袋及时更换。局部可涂氢化可的松（或地塞米松） 软膏。24 h 后局部应用金黄散加蜂蜜外敷、喜疗妥软膏或用 50% 硫酸镁溶液湿热敷。
抬高患肢，减少水肿。
局部组织若出现溃疡、皮肤坏死使用溃疡贴等，按压疮处理原则处理。严重者，可请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术植皮治疗。
常用药物外渗后处理方法
蒽环类抗生素
最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷时间在最初 72 小时内，每日冰敷 4 次，每次 30 分钟。皮质类固醇激素能加重皮肤的毒性，不宜使用。
丝裂霉素
丝裂霉素外渗后易形成经久难愈性溃疡。无论冷敷还是热敷，效果均不好。可局部皮下注射维生素 B6，减少对皮肤的损害。
植物碱类
透明质酸酶或生理盐水 1 ml，局部皮下注射以稀释药物浓度、促进组织吸收。局部热敷能促使血管扩张，加速抗癌药物的吸收。冷敷和皮质类固醇激素能够增加皮肤毒性反应，不宜使用。
氮芥
10% 的硫代硫酸钠 4 ml 与 6 ml 的蒸馏水混合，局部注射及静脉滴注，同时局部冰敷 6～12 小时。
奧沙利铂
奧沙利铂外漏一周内禁止冷敷以避免触发其神经毒性反应
如何预防化疗药物外渗?
都说“亡羊补牢，为时未晚”，但对于患者而言预防大于治疗，直接从源头上避免出现化疗药物外渗要比等到出现了再去处理要好得多，也可以帮助患者免去很多不必要的痛苦以及危险。
从患者自身角度而言：
在输液前需要充分了解药品输注时的注意事项，比如在输液时要尽量避免不必要的活动、尽量避免走动；注意观察注射部位是否疼痛，是否有灼烧感，观察回血及局部皮肤有无渗岀情况，如果有出现痛感、局部隆起、输液不畅等异常情况，不要慌乱，只需第一时间告知护士或者医生；
从医护等专业人士的角度而言：
输注上述这些高危药物时，要向患者及家属说明注意事项，取得患方的配合。在血管选择上，避开关节等易“跑水”的部位，化疗、抢救时使用静脉留置针或深静脉置管，防止药物外渗；
用生理盐水或葡萄糖注射液建立静脉通路；注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管；
对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的病人，不应选择患肢静脉给药；对于刺激性强的药物应当建立中央静脉通路，若患者拒绝留置中心静脉通路一般采用前臂静脉给药；
确保静脉通路未端在血管內，回血良好；静脉注射时边抽回血边输注；
如果需要用多种药物，应先注入非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种，两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道；
在输注过程中，做到“勤巡视勤观察”，密切关注输注部位，认真听取患者主诉，不能单靠输液管内有无回血来判断。
作者简介
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
