血液科医生的真实故事：一腔热血，遇冷则凝，背后的感慨谁能懂？

引子

65岁的张大娘来自大兴安岭林区。说话快言快语的她，向医生诉说着自己的遭遇。原来，去年冬天以来，她的手指关节莫名其妙地出现青紫，并伴有疼痛，多家医院都认为是“风湿”、“冻伤”。

中药、激素、抗生素轮番上阵，可她的病情就是不见好转。最后，辗转到了天津一家著名的血液病医院，当大夫仔细追问其病史和进行详细检查后，也有些摸不着头脑。

后来，大娘透露了一个细节，“去年冬天抽血时，护士有提到，一抽血血就凝了，咋化验都不行“。后来，他们跟她说，“明早你去化验室门口抽，一抽完就递进窗口里，这样就不会凝了”。

总之，大娘的症状是：一抽血就凝，一遇冷就凝，并伴有青紫、疼痛。“难不成，这是冷凝集素综合征？”

溯源

因为大娘来到天津是10月份，天津已进入秋天，所以大娘的“遇冷则凝”的情形再也没有出现过。但是，当为大娘检查时发现，大娘不仅贫血，还有黄疸、脾大的症状。

对于血液科医生来说，当然得先找到导致贫血的原因了！贫血合并黄疸、脾大、乳酸脱氢酶升高，进修的张大夫首先想到的是溶血性贫血。看到网织红细胞计数5.5%，可把他吓了一跳，“头一回见到这么高的网织红细胞计数啊！”于是，溶血性贫血的诊断就这样建立了！

为什么会导致溶血性贫血呢？

血液科比较有临床经验的隋老师认为，溶血性贫血只是初步诊断，关键要搞清楚背后的原因是什么。回想大娘的病史陈述，他发现了这样一个细节：患者的手指紫绀，血液容易凝固，而且是遇冷则凝。于是，他提出了疑问，“你们都想到了冷凝集素综合征，首先，冷凝集素综合征成立吗？”

当为大娘做了关于溶血性贫血的全套筛查后发现，果然，冷凝集素试验效价1024（正常0-32）；冷凝集素积分-94分（正常0-32）；库姆分型试验抗C3血清效价256（正常0）；库姆分型试验抗C3血清效价积分64（正常0）；血清免疫固定电泳在&γ;区可见一条单克隆IgMκ成分。

也就是说，大娘的血液中存在着一种称为冷凝集素（CA）的自身抗体，可与红细胞表面结合，当温度低于CA阈值时，CA诱发红细胞凝集，进而激活补体系统，被补体标记的红细胞主要在肝脏中被破坏。由于大量的红细胞被破坏，超过了骨髓的代偿能力，因而会出现贫血。

大量游离的成熟红细胞释放出的血红蛋白（Hb）入血，会与血液中的结合珠蛋白结合，然后被肝脏降解清除。当血液中游离的血红蛋白增加，将导致结合珠蛋白的减少或耗尽，如果超过了肝脏的代偿能力，则会发生溶血性黄疸，临床表现为总胆红素及间接胆红素升高为主。此时，骨髓将接到机体的“报警信号”，赶紧造血来恢复机体稳态，于是网织红细胞也会变得多了起来！

一切都似乎顺理成章，诊断可明确为冷凝集素综合征合并溶血性贫血，故事似乎也该结束了！然而，冷凝集素综合征是一种少见但也不罕见的冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，可以继发感染（如病毒、支原体、衣原体等）或恶性肿瘤（其中最常见为B细胞淋巴瘤）。

感染或肿瘤？故事又变得扑朔迷离起来！

意外

就如同血常规一样，骨髓穿刺是血液疾病的常规项目。对大娘来说也不例外，更何况是贫血原因待查的患者！于是，大娘接受了骨髓穿刺及活检检查。骨穿流式结果回报：发现了一群小B细胞，而且是CD5-CD10-小B细胞！

张大夫对于结果十分吃惊，核对了几遍结果后，赶紧报告给隋老师。隋老师对此情况提出了疑问，“我们在临床上遇见溶血性贫血的患者，一定要找到原因，如果通过检测自身抗体发现冷凝集素明显升高，又在骨穿中发现了一群异常小B细胞，这之间有什么关系呢？”

真相

原来，大娘此次得病的根源就是这群小B细胞，它们分泌了单克隆的自身抗体IgM，即CA，CA在低温下引起红细胞凝集、血液粘滞度增高，同时并继发了溶血性贫血。结合小B细胞的免疫表型，他们一致认为这是CD5-CD10-的小B细胞淋巴瘤！这才是真正的原因！

隋老师说，“结合患者的典型临床表现、实验室检查，得出患者患有冷凝集素综合征合并自身免疫性溶血性贫血的结论并不难，难就难在诊断小B细胞淋巴瘤上。我们通过骨髓流式细胞分析，进一步地发现了这群细胞从而做出最终的诊断结果。”

从冷凝集素综合征，到溶血性贫血，再到小B细胞淋巴瘤，这可真是一个抽丝剥茧的过程啊！

后记

后来，大娘接受了4周的R-CHOP治疗方案，各方面恢复良好！

参考文献

[1] 冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，现代临床血液病学/林果为等主编，-上海：复旦大学出版社.

[2] 冷凝集素综合征，血液病诊断及疗效标准第4版，沈悌、赵永强主编，科学出版社.

[3] 溶血性贫血，血液病诊断及疗效标准第4版，沈悌、赵永强主编，科学出版社.