复旦大学附属中山医院胰腺肿瘤多学科(MDT)研究会

2020年8月26日，我院胰腺肿瘤MDT团队（胰腺外科、肿瘤内科、肝肿瘤外科、放疗科、介入科、病理科、内镜中心、医学影像科、核医学科、超声科等学科共同参与）利用午间12：15-13：30的休息时间，在15号楼3楼的多功能厅展开了第140期胰腺肿瘤MDT讨论，现选择其中2例进行相应报道。

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病例1
患者男性，74，因“发现CA19-9升高14月，腹痛2月余”就诊。患者14个月前体检发现CA199升高（80U/mL），后至当地医院复查肿瘤指标：CA199 120U/mL。12个月前就诊于外院就诊查CA199 279U/mL、CA242 102U/mL，PET/CT提示左侧肾上腺腺瘤、腹膜后小淋巴结、余未见异常。6个月前至外院复查CA199 1200U/mL。患者2个月前出现腹痛，遂至当地医院消化内科住院治疗，查CA199 158U/mL，腹部增强CT示十二指肠降段内侧壁占位、腹膜后絮片状影与钩突分界不清、腹膜多发肿大淋巴结、胆囊炎。患者半月前就诊于我院门诊，两次行十二指肠镜+EUS检查均未见明显病变，我院PET/CT提示十二指肠降段内侧占位、MT不除外，腹部增强MRI示十二指肠降部良性病变机会大、异位胰腺不除外。患者自诉近期纳差、体重下降约10Kg。我院MDT团队专家就该患者诊断及后续治疗方案展开讨论。

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影像科王明亮教授阅患者影像资料后认为：病灶位于十二指肠降部接近球部位置，呈腔外生长、粘膜完好，虽毗邻胰腺，但信号强度与胰腺实质有差别，且中心似有坏死，与异位胰腺不符。该病灶位置偏深，而异位胰腺多位于粘膜下，且十二指肠间质瘤和平滑肌瘤也可以出现该影像学表现，考虑肿瘤性病变可能，异位胰腺不完全除外。
核医学科顾颖涛教授阅患者PET报告后认为：PET/CT图像显示十二指肠降段内侧壁见一大小18.5×15.0mm结节，伴糖代谢轻度增高（最大SUV值约为2.7）， 而PET/MRI图像示该病灶T1WI呈低信号、T2WI及DWI呈高信号，最大SUV值为1.4。PET/MRI通常较PET/CT延迟2小时拍摄，该病灶代谢呈下降趋势，考虑为良性病变。
内镜中心蔡明琰教授阅报告后认为：小超声探头深入十二指肠水平部，大超声伸入降部，见胰头结构完整，未见明确肿物。考虑影像学所示肿物与胰腺无关，内镜超声检查未检查十二指肠对系膜侧。
胰腺外科戎叶飞教授认为：目前肿物明确，依据经验，异位胰腺也存在较高恶变风险，具有手术指征，建议行超声内镜下穿刺活检以明确肿块性质，而后考虑手术局部切除或密切随访。
胰腺外科吴文川教授认为：该患者腹痛2月余，CA199最高达1200U/mL，目前降至158U/mL，呈波动趋势。PET/CT、MRI、CT均提示十二指肠降段病变，而两次内镜检查均未见异常，尚无充分依据考虑恶性病变，建议3个月后复查超声内镜。
胰腺肿瘤MDT团队建议：诊断考虑十二指肠降段占位，良性可能，恶性不完全除外。建议患者3个月后复查超声内镜、胰腺增强CT及肿瘤标志物。
病例2
患者男性，63，因“腹胀3月余”就诊。患者3月前无明显诱因下出现左上腹腹胀，伴左腰背部不适感，进餐后、左侧卧位加重，无明显腹痛，无恶性呕吐等不适，当时未予重视。患者3周前至外院就诊，查腹部增强CT示胰头多发囊性灶、主胰管不均匀扩张、考虑IPMN，胰腺炎改变伴周围渗出，胆囊炎。后于2周前至我院就诊，行超声胃镜检查示胰头钩突见一大小约24×27mm囊实性占位，累及部分胰体，病灶紧邻门静脉，考虑IPMN恶变可能。8月14日我院腹部增强MRI示胰腺IPMN（混合胰管型），胰颈部病灶局部恶变可能，胰尾渗出、假性囊肿形成。8月17日我院PET/CT提示：1.考虑为胰腺体部MT伴远端胰腺体尾部、周围腹膜炎症及胰尾假性囊肿形成可能；2.胰腺头部及钩突良性病变可能，胰管扩张，胆囊炎。患者两周前血常规示WBC 16.69×10^9/L，N 80.9%，目前予以头孢呋辛抗感染治疗中。患者精神可，食纳可，夜眠可，二便无殊，体重近期下降2.5Kg。我院MDT团队专家就该患者诊断及后续治疗方案展开讨论。

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影像科王明亮教授阅患者影像资料后认为：MRI提示胰头多房囊性灶，与主胰管相通，胰管明显扩张，符合IPMN影像学表现。DWI序列可见胰体病灶，远端胰管扩张，胰尾部可见渗出及囊性灶。结合PET结果，考虑胰头为IPMN, 扩张胰管里没有乳头状的增生，远端胰管的扩张和增强模式符合导管腺癌。故考虑胰体为导管腺癌，引起远端胰管扩张合并假性囊肿。
核医学科顾颖涛教授阅患者PET报告后认为：PET/CT图像示胰腺体部见糖代谢异常增高（最大SUV值约为6.1）的稍低密度灶，大小约15.6×14.5mm，其在PET/MRI图像上呈T1WI低信号、T2WI及DWI呈高信号，最大SUV值约为5.0；病灶远端胰腺体尾部弥漫性糖代谢稍增高，周围腹膜片絮状增厚、部分伴糖代谢异常增高，胰尾旁增厚腹膜区域见囊状低密度灶，考虑胰体MT伴远端体尾部炎症及胰尾假性囊肿形成。胰腺头部及钩突见多房囊状低密度灶，与主胰管分界不清，大小约为40.5×32.2mm，最大SUV值约为1.4，其在PET/MRI图像上呈T1WI低信号、T2WI及DWI高信号，最大SUV值约为1.1，胰头病灶考虑IPMN可能大。
胰腺外科戎叶飞教授认为：胰体部病灶考虑MT可能大，且靠近肠系膜上动脉，建议炎症控制后早期行胰体尾切除术以提高手术切除率；胰头部考虑良性病灶，行全胰切除术对患者术后生活质量影响较大，建议立即胰体尾切除术。
胰腺外科吴文川教授认为：该患者WBC 16.69×10^9/L、N 80.9%，予以抗感染治疗中，且影像学提示胰腺周围炎症明显，目前手术时机不成熟，建议对胰体病灶行穿刺活检，明确病理后化疗。化疗2-4周期后再评估是否可行手术治疗。
胰腺肿瘤MDT团队建议：患者目前诊断胰头IPMN、胰体MT可能，建议超声内镜下穿刺获取病理后化疗，后续评估是否手术。
经过1个半小时激烈讨论，第140期MDT研讨会在热烈的学术氛围中结束了，感谢与会的诸位教授与护理部的各位同仁，以及患者们的支持。中山医院胰腺团队将不断努力，优化方案与思路，引进新技术，秉承患者利益至上的原则不断为更多的患者提供专业的诊治方案。