新形势下，医疗救助如何“托底”？

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，加快建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、其他保障形式共同发展的多层次医疗保障体系。根据《意见》的要求，医疗救助应当纳入到多层次医疗保障体系、特别是政府担责的基本医疗保障之中统一谋划和协调发展。在深化改革的新形势下，非常有必要在医疗保障整体框架和发展目标之下重新思考和定位医疗救助的责任和功能，明确医疗救助“托底”的基本内涵。

一、医疗救助的特殊性

长期以来，我国的医疗救助在综合性社会救助框架下建立和发展，与医疗保障的主体制度--医疗保险的建立和发展是相互分离的。医疗救助不仅在政策设计和管理上缺乏与医疗保险的协同和衔接，更为重要的是，与其他社会救助项目类似，医疗救助也将救助对象局限在一般贫困群体（低保人群、五保户、三无人员等）范围内，而且待遇政策也往往体现不出医疗费用保障的特点（化解医疗费用支付风险），没有充分考虑到医疗救助的复杂性、差异性。

医疗救助既是社会救助体系的组成部分，也是医疗保障体系的组成部分。虽然医疗救助与其他社会救助项目都有消除和缓解贫困的共性，但医疗救助更有鲜明的个性。

一是覆盖人群范围的特殊性。需要医疗救助的不仅仅有低收入的贫困人群，还包括因发生高额医疗费用导致支出性贫困的因病致贫人群，界定救助对象不仅仅是基于收入因素，还有疾病和医疗费用因素。

二是功能的辅助性。在我国，医疗救助不是一项单独发挥保障功能的制度，而是以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系的一个组成部分，是在基本医疗保险之上发挥针对困难人群补充保障作用的辅助制度，需要与基本医疗保险紧密协同。

三是支出的不确定性。其他社会救助项目通常基于收入补偿提供救助保障，救助支出以将救助对象的收入补贴到可以维持基本生活的程度为上限，救助支出相对比较确定、可控可预测；而医疗救助主要是是为治疗疾病发生的医疗费用买单，医疗费用救助的支出受医疗服务供方医疗行为、医疗资源配置、医救助对象的就医行为等多种因素的影响极大，具有很大的不确定性。这种不确定性对医疗救助确定筹资水平、设计待遇政策、加强管理监督都提出了不同于其他社会救助项目的巨大挑战。因此，在实现医疗保障统一管理的前提下，应当充分考虑医疗救助的上述特殊性，重新确定医疗救助在医疗保障体系中的责任和功能。

二、医疗救助的责任边界

在医疗保障体系中医疗救助应当承担什么责任，医疗救助应当为谁提供帮助，又应当提供什么范围、什么程度的救助待遇，明确医疗救助的责任边界需要回答这些问题。

从多层次医疗保障的责任分担来看，医疗救助的责任边界的界定既取决于基本医疗保险（当前还包括与基本医保紧密相连的大病保险）的责任大小，又取决于整个基本医疗保障（政府负责的基本、大病和救助三重保障）的责任边界（即政府承诺基本医疗保障保到什么程度）。前者决定基本医疗保险留给医疗救助的责任空间，前者与后者相结合才能真正明确医疗救助的具体责任范围。实际上，医疗救助的责任就是，基本医疗保障－基本医疗保险（+大病保险）之后留下的待遇保障责任。当前，各地基本医疗保险的保障程度、政府承诺的基本医疗保障（三重保障）目标各不相同，各地医疗救助的责任大小也就各不相同。基本医疗保障的目标越高，基本医疗保险的现有保障程度较低，就意味着医疗救助的责任越大，反则反之。未来则需要清晰界定并逐步统一基本医疗保险的待遇水平和基本医疗保障的发展目标，来最终准确界定统一的医疗救助的责任范围。

从保障对象的界定来看，医疗救助的责任体现在为两类人群提供帮助。一类是传统的低收入贫困人群（范围可向收入略高于低保线的边缘贫困人群适当延伸），不仅为其提供参保缴费救助，也提供医疗费用救助；另一类是因高额医疗费用而发生支出性贫困的因病致贫人群，为其提供一定的医疗费用救助。为第二类人群提供医疗救助是体现医疗救助特殊性的重要方面，不可或缺。

从保障待遇范围和水平的界定来看，考虑到上述两类人群的特征差异，救助待遇水平也应有所不同，救助待遇应当向前者倾斜，以保障一般贫困人群能够在相对较高的待遇保障的保护之下可以公平地享有基本医疗服务，不因支付能力脆弱而自我抑制必要、合理的医疗需求。具体来说，对前一类人群设置较低的救助起付线、较高的救助支付比例，对后者则设置较高的起付线、相对较低一些的支付比例。

另外，基于政府基本医疗保障“保基本”的原则，医疗救助所救助的医药服务范围原则上应当与基本医疗保险保持一致，即主要对政策范围内的个人自付医疗费用承担救助支付责任，政策范围外医疗费用负担应当由商业健康保险、慈善捐助、社会医疗互助等来承担。不过，医疗救助也应当在坚持原则的基础上保留一定的灵活性，留有一定救助资金，对一些特殊人群（如儿童）、特殊疾病（如罕见病）的某些特殊服务项目（如特别昂贵且不在政策范围内的药品、治疗方式等），经由公开透明的专业评估程序，给与一定程度的医疗救助支持，特别是在这些特殊服务项目无法从市场和社会上获得商业健康保险、慈善捐助、社会医疗互助帮助的情况下。

三、医疗救助的适度托底

《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，基本医疗保障的发展目标是提供公平、“适度”的待遇保障。随着待遇清单制度的实施，各地基本医疗保障、基本医疗保险的责任范围将逐步趋于一致，医疗救助的边界也将趋于一致，也就是医疗救助责任范围=适度的基本医疗保障－适度的基本医疗保险。因此，《意见》虽明确医疗救助须承担托底功能，但基本医疗保障、基本医疗保险的发展目标均为适度保障，这就决定了医疗救助的托底保障是适度托底。

所谓适度托底，就是在基本医疗保险的基础上通过医疗救助进一步提升基本医疗保障水平，将个人负担降到较低的水平，使得救助对象可以负担得起（或者在社会力量的帮助下可以负担得起），但并非免除个人的全部责任。之所以基本医疗保障要适度保障，医疗救助也要适度托底，既有相当长时期内我国经济发展水平、政府财政能力的约束（社会主义初级阶段），也有保有一定的个人自付以约束不必要的医疗服务滥用、控制医药费用过快增长的现实需要。基本医疗保险+医疗救助之上的个人自付，还可从商业健康保险、慈善捐助、社会医疗互助的渠道获得帮助，也就是通过政府、市场和社会的多元组合，来实现更加充分的医疗保障。

至于医疗救助托底之后个人自付具体降到什么水平才是适度的，如何界定怎样的个人自付尚在个人能够负担得起的范围内，需要借鉴国际经验并充分考虑我国国情，认真研究加以明确。

从国际经验看，二战之后到今天，为了应对福利过度带来的支付危机，西方发达国家的社会医疗保险制度（相当于我国的基本医疗保险+医疗救助）经历了个人负担从无到有、不断增加的巨大转变。不过，受政治压力的影响，削减福利的改革往往困难重重，因此发达国家的医疗费用个人自付水平至今仍然处于非常低的水平。即便如此，各国仍然普遍建立了个人负担的止损机制，也就是个人自付达到家庭灾难性卫生支出的临界值（个人负担超出这一界限将会影响到他们的基本生活），个人不再支付费用，完全由政府医疗保险承担（通常称之为个人负担封顶）。虽然世界卫生组织推荐的灾难性卫生支出的临界值为个人自付医疗费用超出家庭收入的40%，但各国实际的临界值往往远低于这一水平。比如德国的临界值为家庭收入的2%，慢性病人则进一步降到1%（2009年），瑞典只有366欧元/年（2009年）。

西方发达国家由免费医疗的过度保障转向低水平个人自付的发展历程，值得我们深入思考。在我国推动医疗保障制度走向成熟定型的过程中，应当避免重走发达国家过度保障、高福利且难以降低（即使通过艰难改革降下来的幅度也很小、个人责任过小）的老路。

在相当长时期内，我国应将基本医疗保障待遇维持在一个适度的水平上，政府是雪中送炭而不是锦上添花，为个人留有一定的可承受、负担得起的费用自付责任，在责任共担的基础上实现人人病有所医的目标。

相当长时期内，我国也不宜建立个人负担封顶机制，免除个人负担非常容易带来医疗服务的滥用和有限救助资源的浪费，医疗保障扶贫过程中过度保障引发滥用和浪费问题的教训应当值得认真吸取。

具体来说，一方面，基本医疗保险维持目前80%（职工）、70%（居民）左右的平均待遇水平（过度保障的地区需要降低，保障不足的地区则需要有所提高），绝大多数参保人群能够负担得起余下的20-30%的个人自付费用，而少数确实负担不起的人群（贫困人群和发生支出性贫困的因病致贫人群）则进一步进入医疗救助的范围，通过基本医疗保障（三重保障）将贫困人群的保障待遇提高到90%（支出性贫困人群则要低一些），个人负担保持在10%左右。90%左右的基本医疗保障待遇水平应当就是现阶段我国医疗救助承担托底功能的适度水平。

当然，适度托底的救助水平并非一成不变。随着经济发展水平的提升，医疗保障基金支撑能力和使用效率的提高，可以进一步提高基本医疗保险和医疗救助的待遇水平，为社会大众和困难人群提供更高水平的医疗保障和医疗救助。

当然，医疗救助的功能实现需要相应的资金支撑。与基本医疗保险不同，医疗救助属于政府直接责任，适度托底的医疗救助需要专项的财政投入支撑。因此，为兑现预先设定的医疗救助托底保障责任，必须建立相应的孤立于基本医疗保险之外的医疗救助财政专项预算，使得救助预算与救助责任相匹配，以保障医疗救助托底真正托得起、托得住。当然，即使有了相匹配的财政预算投入，也需要医疗保障加强管理和监督，通过协议管理、支付机制以及监管机制来约束和引导医药服务行为、减少浪费，提升包括救助预算在内的医疗保障基金的使用效率，使得医疗保障、医疗救助制度的运行稳健可持续。