胆管癌那些事儿 危险因素 症状 治疗方式和术后护理
胆管癌被称为“癌王之王”，近年发病率明显上升，中国发病率为7/10万。胆管肿瘤病情较为凶险，由于深藏体内、起病隐匿、恶性程度较高，一旦发现，大多已是晚期，病死率较高。据2018年全球癌症分析报告：肝癌（包括肝内胆管癌）新发病例84万，死亡病例78万；胆囊癌、肝外胆管癌新发病例接近22万，死亡病例16.5万。
面对“可怕”的胆管恶性肿瘤，医生是如何鉴别诊断的？得了胆管癌有什么办法治疗？胆管癌术后又有哪些康复护理方面的注意事项？近日，上海美中嘉和肿瘤门诊部特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科王俊青主任，以《方寸乾坤-胆管恶性肿瘤的诊疗浅析》为主题，解析胆管恶性肿瘤的诊断与治疗，分享真实胆管癌诊疗病例，让患者足不出户听专业讲座，提供直播参与者1对1专家答疑的机会。以下为直播内容分享。
胆系肿瘤包括胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌，病死率高。
王主任在讲座中介绍到，胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，占胆道癌的80％-95％；总体平均生存期仅为6个月，而5年生存率仅为5％；全球发病率存在差异，拉丁美洲和亚洲的发病率最高；胆囊癌的女性发病率高于男性。
胆管癌无论起源于胆道系统的肝内还是肝外部分，只要累及肝总管分叉处，都称为Klatskin瘤或门周部胆管细胞癌。“由于胆管癌不容易发现，大多数患者确诊并治疗时已是疾病的中晚期了”，王主任补充说。
那么，胆管癌的危险因素有哪些呢？▶▷
• 在许多患者中找不到具体的危险因素。
• 在美国和欧洲，原发性硬化性胆管炎（PSC）和胆总管囊肿是主要的危险因素。
• 慢性肝内胆管结石也称为复发性化脓性胆管炎，与胆管细胞癌有显著的相关性。
• 慢性肝病（肝硬化和病毒感染）也是危险因素，尤其对于肝内胆管细胞癌。
• 最后，至少有4种遗传性疾病可增加胆管细胞癌的发病风险，包括Lynch综合征、BRCA相关蛋白1（BRCA-associated protein-1, BAP1）肿瘤易感综合征、囊性纤维化和胆管乳头状瘤病。
胆管癌来临时，
这些身体异常信号别忽视！
怎样才能知道自己是否患上了胆管癌呢？
针对这一听众关心的问题，王主任讲解到，“ 肝外胆管细胞癌 通常在肿瘤阻塞胆道引流系统时出现症状。” 具体来说，胆道阻塞引起的症状包括黄疸、瘙痒、白陶土样便和尿色加深，其他常见症状包括腹痛（30%-50%）、体重减轻（30%-50%）和发热（可达20%）；腹痛通常被描述为右上腹持续钝痛，也可能存在不适、乏力和盗汗；还有少数情况下会发生胆管炎。
而 肝内胆管细胞癌 可能表现不同，患者不太可能出现黄疸，常有右上腹部钝痛、体重减轻和碱性磷酸酶升高的病史。
出现上述症状，
就能判断为是胆管癌了吗？
若出现了上述症状，其实也不一定就是得了胆管癌，医生还需要根据就诊者的临床表现、实验室检查及影像学检查等结果结合进行诊断。
那么，如果其他部位检查出癌细胞，就不是胆管癌么？王主任的答案是：不一定。
胆管癌是可能会出现转移的，而且，一旦胆管癌发生转移，通常来说，病情已经到了比较严重的程度了。肝内胆管细胞癌最常转移至其他肝内部位，转移至腹膜，再转移至肺部和胸膜；门周部胆管细胞癌常转移至肝脏，但不常播散到腹外部位，例如腹膜、肺、脑和骨；远端胆管细胞癌的远处转移发生在病程晚期，最常见于肝脏、肺和腹膜。
胆管癌有哪些治疗策略？
“若检查结果显示罹患胆管癌，手术是唯一可能治愈的手段，治疗上宜采用以手术切除为主，联合靶向、免疫、化疗、放疗的综合治疗方案。” 谈及胆管癌的治疗方式，王主任如是说。
哪些情况可进行手术切除胆管癌？
● 没有胰后和腹腔干周围淋巴结转移或远处肝转移
● 没有门静脉或肝动脉主干浸润（有一些医疗中心支持在这种情况下进行整块切除联合血管重建）
● 没有肝外邻近器官浸润
● 没有播散性病灶
注意：1）手术切除后，远端和肝门胆管细胞癌最常见的复发类型是局部复发；远处转移（常为肝脏或腹膜复发） 并不罕见，尤其是肝门胆管细胞癌；有41%的肝门胆管细胞癌患者初次复发累及远处部位（胆囊癌患者为85％）；60%的患者在行肝门胆管细胞癌镜下完全（R0）切除术后发生了远处转移。2）术后需辅助治疗，建议切缘阳性或淋巴结阳性患者接受放化疗+化疗，未行放化疗者也可行单纯化疗。
无法手术的胆囊癌，有部分可创造条件手术吗？
术前放化疗不能被视为胆管细胞癌的标准治疗方法。但，术前放化疗通常会用于以下情况：在局部晚期、不可切除性、病灶较大的肝内胆管细胞癌患者中，初始放化疗或化疗（例如吉西他滨/顺铂）之后的病灶可能转变为可切除，这种情况下可考虑行切除术。原位肝移植，在临床试验情况下，可考虑用于以下严格选择的患者，在有PSC的情况下出现早期胆管细胞癌，或已成功完成严格分期和新辅助治疗的较小（<3cm）但局部不可切除的肝门部胆管细胞癌。
精选部分直播问答
Q： 胆囊癌出现了黄疸，医生说肿瘤不能完整切除了，要做支架，作用是什么？如果不做会有什么后果？
A： 这问题很常见。胆道系统的疾病，相对是比较隐匿的。因为，胆囊、胆管中间流动的是液体，它的特性是只要有非常小的缝隙就可流过去，所以不会造成明显的黄疸。一旦肿瘤发展到一定程度，特别是晚期肿瘤压迫到胆管，造成胆管的完全性梗阻，那么胆汁无法流到胆道下端或肠道里，胆管压力高之后，胆汁会形成反流，就形成黄疸。黄疸对人体是有危害的，不仅会让患者脸色发黄、小便变黄、大便颜色变浅，甚至引发皮肤的瘙痒。而胆红素对肝功能的危害很大，如果发生胆道梗阻的情况，正常的黄疸指标应在35以下，如果黄疸指标达到200或300以上，对肝功能的影响是非常不好的，这时即便肿瘤可以切除，肝功能分级也无法达到理想的要求，术后也会引发严重的并发症，比如肝功能的异常、肝功能的衰竭。所以，不管可不可切除肿瘤，一旦黄疸的指标上升，得保障胆汁不能淤积在肝脏里，一般会通过以下两种方式解决：一种是经皮肝胆管穿刺引流，将胆汁引流至体外；另一种是通过ERCP内镜治疗，通过鼻胆管或胆道支架引流胆汁。
Q： 胃癌转移到肝脏，是多发的，什么情况可以手术切除，什么情况要做介入？
A： 结肠癌或者胃癌，出现肝脏转移时，治疗方法是不同的。对于肠癌患者，出现肝脏转移，可以通过术前化疗（新辅助治疗降期）、结肠癌手术、肝脏手术等方式，还能进行射频消融，以及其他放疗的治疗。对于胃癌患者，如果出现肝脏转移，以前是以非手术治疗为主，现在很多临床研究发现手术或射频是有益的，但目前来说，依据还处于临床研究的过程阶段，具体预后如何，还未披露大的临床研究结果。
Q： 家族中有几个人患胆囊结石，亲属需要在生活中进行哪些预防？
A： 胆囊结石是一个良性的病变，不用太担心。很多患者其实是无症状胆囊结石，这些患者只要进行随访就可以了。胆囊结石形成原因很多。如果是一些代谢性的疾病引起，患者即使生活习惯跟别人相同比如很清淡，也可能有胆囊结石。另外一种情况，与其生活习惯有关，比如进食大量的油脂，暴饮暴食等。还有一种情况是胆囊的先天性结构发育与大多数人不一样，导致胆汁的淤积，也会导致胆囊结石。所以主要看成因，以及症状的影响。
讲座最后，王俊青主任提醒各位胆管癌患者们，一定要积极接受治疗，在治疗期间也请保持愉悦的心情，这样对病情也会有一定正面的帮助，不要给自己的精神带去过大的压力。
