倪泉兴教授 胰腺癌60年来路回顾及前路展望

胰腺癌作为死亡率最高的一种恶性肿瘤，是名副其实的癌中之王。胰腺癌作为普外科曾经的“阿喀琉斯之踵”，一直是难以攻克的高地。而随着诊断方法的不断改进和外科技术的提升，胰腺癌的治疗终于在艰难险阻中发现了“胰腺”生机。复旦大学附属肿瘤医院倪泉兴教授从医50余载，致力于胰腺癌的治疗与研究40年余，见证了我国胰腺肿瘤事业的成长和发展。在本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目中，特邀倪泉兴教授回顾中国胰腺肿瘤诊治的发展历程，展望胰腺肿瘤学科的前景。

Q1、您作为胰腺癌领域当之无愧的“大咖”，首先想请您从整体上回顾一下胰腺癌诊疗的发展历程，其中有哪些关键的进展?

倪泉兴教授：首先，声明一下，我不是什么“大咖”，我只是在这个医疗领域里的一个老兵。虽然胰腺癌曾经十分罕见，但是目前发病率正在逐年上升，在我国大城市男性中，其发病率已经占恶性肿瘤的第八位，在国外，占恶性肿瘤死亡第四位。我国胰腺肿瘤诊断可以分为以下几个历程。

01

体征症状学诊断

在60、70年代，没有现代影像学诊断技术，只能依据患者的症状体征，甚至剖腹探查才能明确诊断。华山医院普外科在60年代胰头癌切除手术总共只有3例。在当时的条件下，胰腺癌的诊断非常困难，直到出现黄疸，梗阻或摸到肿块，才能做出判断。到了80年代，临床开始应用肝功能中的谷氨酰转肽酶等检查作为辅助诊断标志，但由于特异性不高，诊断依旧存在困难。钡餐造影和低张十二指肠造影是当时最好的检查手段，如发现十二指肠框扩大，局部僵硬和呈反“3”字征，则提示胰头癌的可能，但这是在较晚期的胰头癌患者中可能出现的征像。

02

影像学诊断

影像学技术的发现和不断进步为胰腺外科医生提供了有利的武器。超声是最早用于胰腺肿瘤诊断的一种方法，但是由于胃肠道气体的干扰，诊断的价值受到影响，有一定的局限性。内镜超声的应用和发展为胰腺肿瘤的诊断提供了有力的武器。内镜下超声穿刺活检可以提供细胞或组织病理学的证据。

CT检查（包括CTA、CTV）是目前临床诊断胰腺肿瘤及判断能否切除的最可靠依据，核磁共振（MRI）以及磁共振水成像（MRCP）也是临床常用的检查方法，后者对判断胆管、胰管梗阻的部位及囊性肿瘤的诊断更具有价值。

PET-CT是集影像学和功能学为一体的新型检查方法，进一步提高了诊断的敏感性和准确性，可以显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，对判断肿瘤的预后有一定价值。

PET-MR将PET和磁共振检查结合在一起，是一种新型检查方法，可以减少对患者的放射性损伤，有时也可以发现一些PET-CT未发现的隐匿病灶。

03

脱落细胞学和穿刺细胞学检查

20年前，曾经广为开展的经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）及脱落细胞检查，为胆道下端、壶腹部、胰头肿瘤提供了细胞学证据，随着超声内镜的应用，现在已较少应用了。内镜下超声检查+穿刺活检已在各大医院广泛开展，从而更加丰富了胰腺癌的诊断方法。

04

肿瘤标志物及分子生物检查

肿瘤标志物及分子生物学检查是一种辅助诊断方法，是影像诊断的一种重要补充。一些敏感性和特异性较高的分子标志物被逐渐应用于临床，包括CA19-9、CEA、CA125、CA50、以及AFP等，有助于诊断胰腺癌以及判断胰腺癌的的类型，同时对预后的判断也有价值。CA19-9是最常用的检测指标，阳性率可达80％~90％。对lewis抗原阴性、CA19-9不高的患者需要重视CEA、CA125的检测。

近年来随着血液学研究的广泛开展，例如循环肿瘤细胞（CTC）以及一些新型的生物标志物。例如血液中的DNA（ctDNA）片段、微小的RNA（micioRNA）以及外泌体Glypican-1等对于胰腺癌诊断以及判断其的复发具有参考价值。

总的来说，在过去的几十年里胰腺癌的诊断技术有了很大的发展，疗效也有了相应的提高。从最早仅能依靠体征、病史进行诊断，到影像学和分子检测技术甚至基因检测应用于临床，使得胰腺癌能够更早地被诊断。总的5年生存率从5%提升到10%左右。

多学科综合治疗（MDT）个体化精准治疗近10年来的在全国各地的开展，为胰腺癌的治疗提供了一个有效的措施、使患者能够得到相应科室的及时治疗。相信随着MDT的开展，胰腺癌患者的诊治能够得到合理的治疗，以进一步提高胰腺癌的5年生存率。

Q2、对于胰腺癌领域的这些重要进展，您认为临床医生和患者会有哪些主观感受的变化？

倪泉兴教授：胰腺癌的诊断手段在发展中不断完善，但作为外科医生，如何综合应用这些诊断技术十分关键。不同的诊断手段有不同的特点，在为患者进行诊断时，要综合考虑患者的经济条件和不同诊断方法的优缺点，选择更为合适的检测项目。在临床中不同诊断方法也并非总会得出一致的结论，因此医生在面对这些诊断结果时，要综合分析。

一位曾经接受胰十二指肠切除术的患者，在术后第17年随访时发现肿瘤标志物升高，但在随后的CT、MRI、PET-CT检查中均没有提示复发，在这种情况下如何为患者提供选择适当的治疗方法至关重要。在反复仔细的阅读患者的MRCP片子，发现有远端胰管细微的扩张改变，与患者沟通后果断采用了手术治疗，术后病理证实为胰腺导管浸润合并神经内分泌癌。经术后化疗后患者现在生存质量良好，迄今总生存已超过22年。这一病例提示，对于不同的诊断方法，在临床中应该互相借鉴，配合应用，重视蛛丝马迹的改变。这个病例也为我们处理类似的患者提供了一个新的思路。后来我们也对类似的患者开展了相应的手术，取得了较为满意的结果。

对患者而言，最关心的一定是疾病的预后、术后的生活质量以及治疗的开销。尽管现在临床中有各种各样的诊断与治疗手段，但未必真正能够与患者的需求相吻合。因此，医生与患者之间应该加强沟通，为患者寻找最为合适的诊治方案。

Q3、经过数十年的发展，目前胰腺癌仍为癌中之王，患者的5年生存率仍不足10%，对此您如何看待？要改变这一点，您认为关键是什么？未来努力的方向包括哪些？

倪泉兴教授：胰腺癌从最早的5年生存率仅为4%，逐渐提高至现在的10%左右，主要是得益于诊断技术的发展、相对早期肿瘤的发现、手术技术和术后管理水平的提高。如果有更多的患者能够在早期发现，采取规范的手术，适当、有效的药物治疗以及足够的营养支持和免疫支持治疗，其生存率才能有望进一步提高。

除了早期诊断外，医生在发现肿瘤后，其临床抉择也十分关键。是为患者进行积极的手术治疗，还是选择保守治疗，需要结合患者的具体情况和临床指标，结合过往临床工作的经验以决定下一步的治疗。平衡患者的风险与获益，为患者制定个体化的治疗方案，让患者得到最佳的临床获益，是临床医生的价值所在。

对于未来努力的方向，首先，期望在未来有更多助力早期诊断的胰腺肿瘤标志物的发现，为大众提供新的影像学诊断设备和技术，从而提高早期诊断率，改善胰腺癌患者的生存率。同时，进一步加强胰腺癌科普的宣传，使老百姓了解并重视这一个凶险的疾病。

其次，胰腺癌领域的发展离不开一群耐得住寂寞的专科医生，能够在复杂而枯燥的临床工作中保持不断进取的热忱，探索胰腺癌诊断与治疗的更为有效的手段，在日积月累的工作中总结经验，并将其更好地应用于临床，同时致力于培养下一代胰腺癌领域内的专科医生。

Q4、对于胰腺癌领域的未来发展，您认为应重点关注哪些方面？

倪泉兴教授：对于胰腺癌领域的未来发展，胰腺癌学科建设是根本保障。首先，要建立一支专业化的队伍，专注于胰腺癌的治疗和研究。胰腺癌的外科治疗难度大，因此很难在基层单位或普通外科中开展这类难度高、风险大的手术。建立一支专业团队，系统化地开展胰腺癌临床工作，有助于探索更为成熟的治疗方案。复旦大学肿瘤医院胰腺外科团队成立于2010年，在10年的发展中逐渐成长为一支内外结合、研教齐全的队伍，吸引着上海乃至全国各地的患者慕名而来。在大量患者的诊治过程中，我们不断的总结经验教训，建立了适合我院的诊疗常规，还制定了胰腺癌的诊疗指南，锻炼了中坚力量，同时，也培养了大量的新生力量和进修人才。对于胰腺癌患者的治疗也有了更加人性化的策略，从而能够为患者提供个体化、精准化的治疗方案。

总之，胰腺癌的治疗应更多地依靠基于MDT的综合治疗。除了手术治疗外，辅助治疗（化疗、放疗、营养支持、心理治疗等）也十分重要。因此，外科、肿瘤内科、放射诊断、放射治疗等相关科室应紧密合作，综合评估患者的疾病情况、身体状态、心理状态，为患者制定最为合理的治疗方案达到相对理想的治疗结果。