侵袭性淋巴瘤走向复发难治别无他选？这样做或可以避免！
导语
淋巴瘤诊疗中，目前仍存在许多难点和疑点，一方面需要依靠立体化、多层次的综合分析以提高淋巴瘤诊断的正确率，另一方面需要更精准、个体化治疗及管理以改善预后。
本期「一起聊聊淋巴瘤」，丁香园特邀请海军军医大学第一附属医院杨建民教授，同济大学附属上海东方医院蓝海峰教授，复旦大学附属闵行医院侯芸华教授共同就淋巴瘤的相关诊疗问题展开讨论，聊聊临床上最容易遇到的那些问题。
杨建民
临床上淋巴瘤有诸多亚型，治疗方案也很多，临床上如何为患者选择最合适的治疗方案？
解读精要
淋巴瘤治疗需要从「病」和「人」考虑，以指南、共识为大方向，再根据患者具体情况，病症分析、年龄各方面进行精确调整，选择个体化、更契合自身的治疗。
蓝海峰教授：淋巴瘤应先注重规范化治疗，在此基础上再强调个体化治疗。规范治疗应严格按照指南的方案、剂量，使大部分患者能够最大获益。个体化则主要根据年龄、合并症、初治或复发，以及分子靶向特殊情况，选择特殊治疗方案和治疗模式。
侯芸华教授：淋巴瘤可分为七八十种亚型，不同亚型的临床表现、预后千差万别。因此制定治疗方案前需要对患者病情做充分评估，从而选择最合适的方案，临床中可从「病」和「人」两方面进行评估。
「病」方面，对于惰性、目前较为稳定的淋巴瘤，可带瘤生存、观察等待，可能不需要马上治疗；对于侵袭性淋巴瘤，可能预后较差、进展较快，可选择比较积极的治疗方案。
「人」方面，对于年轻患者的弥漫大 B 、霍奇金等侵袭性疾病，淋巴瘤本身有一定治愈可能，则以治愈为目标，采取积极强化疗方案，预后很差则一线治疗可能推荐造血干细胞移植；而对于老年人，治疗目的则是延长生存期、改善生活质量，更多考虑体能状态，可能制定比较柔和的治疗方案。
而对于难治复发的患者，除了「病」和「人」两方面，还需要考虑患者之前的治疗方案作为参照，避免使用同类方案，尽量使用不易发生耐药的治疗手段。
蓝海峰
目前侵袭性淋巴瘤较为常见，许多患者最终进入复发难治阶段，风险也较高，应如何进行随访以及患者的全程化管理？
解读精要
淋巴瘤患者的全程化管理，医生需要规范治疗，及时评估疗效，定期随访检查，患者与家属则应做好患教及社会支持。
杨建民教授：部分患者的复发难治由疾病本身性质决定，但部分患者可以避免。
从患者角度，疾病本身风险无法改变，但医生可以通过对患者的教育，让患者知道需要怎样的随访，怎样与医生配合，提高其依从性，从而提高疗效。
从医生角度，至少在两个疗程后，应及时评估疗效，对于早期表现出的高复发难治风险进行识别，及时调整治疗方案，可能提高之后的疗效，避免丧失治疗机会，减少患者的治疗费用。
侯芸华教授：淋巴瘤患者的全程化管理概念十分重要。一方面是全面定期随访检查，通常在第一年达到了完全缓解、管控较好的情况下，每三个月左右进行一次全面检查。若患者病情长期稳定，可能在第三年后，每半年进行一次较为全面的检查。
另一方面，慢性病的管理需要医生、护士、患者、患者家属等协同努力，定期举行患者教育会，小范围患者教育及沟通，对患者疑问进行及时解答。
侯芸华
淋巴瘤的诊断和分型是目前的临床难点，常用临床检查和检测方法，有哪些重要原则值得临床医生关注？
解读精要
诊断淋巴瘤，病理是重中之重，其中病理的取材可能对诊断结果造成很大影响，建议取一个完整的淋巴结，以便精准诊断。判断患者的临床分期，影像学是必不可少的检查。
蓝海峰教授：淋巴瘤诊断过程中，病理诊断十分重要，不能只根据影像结论疑似为淋巴瘤便行淋巴瘤相关诊治，必须有病理确诊依据，再行后续诊治。
对于具体的诊断分型，病理科任务繁重，临床上需要在病理确诊后，尽可能将每一个分型需要的资料完善，包括影像、骨穿等结果。
对于特殊类型如弥漫大 B 分型，若病理未行充分检测，可能需要及时提醒病理科医生。
杨建民教授：淋巴瘤应及时定性，即淋巴结肿大后判断是反应性淋巴结增生，还是淋巴瘤，病理活检非常重要。病理活检应注意取材，穿刺涂片无法确诊，最好行整个淋巴结切除的穿刺活检，以便病理科医生判断是否为淋巴瘤。
明确诊断淋巴瘤后还需要确定分型，需要行骨髓穿刺、影像学检查。骨髓穿刺包括形态学、流式、染色体、FISH，以及二代测序等。影像学方面，侵袭性淋巴瘤初期可行 CT 或磁共振，进行了解整体情况和累及范围，作为之后评估疗效的参考。
部分惰性淋巴瘤 CT 后磁共振不敏感，可行全身、低剂量 CT 扫描。总体上根据淋巴瘤类型和医生建议以及经济条件，选择适合的检查，评估疗效。
杨建民
目前造血干细胞移植是许多血液肿瘤根治性或治愈性的治疗手段，造血干细胞移植在淋巴瘤治疗中处于怎样的地位？
解读精要
造血干细胞移植在淋巴瘤治疗中有较高地位，以自体造血干细胞移植为主，部分初治患者特殊类型一线即可考虑自体干细胞移植。
侯芸华教授：造血干细胞移植目前以自体为主，在淋巴瘤中的地位很高，对许多淋巴瘤患者，尤其是复发难治的患者，可能最终还是要大剂量化疗后自体造血干细胞移植，才有达到根治或生存的希望。
而对于初治患者，年轻患者追求更长的生存期甚至治愈，因此若患者年轻体能状态较好，但高危缓解率较低，缓解后易复发，总生存期较短，则可能会根据病理类型、临床情况，一线推荐造血干细胞移植。
蓝海峰教授：造血干细胞移植在淋巴瘤，特别是侵袭性较强、复发难治淋巴瘤中的地位目前为止不可动摇。
对于部分初治患者，一些特殊类型的淋巴瘤，指南推荐一线即考虑自体干细胞移植，如套细胞淋巴瘤、外周 T 细胞淋巴瘤以及更侵袭性的淋巴瘤。对于侵袭性更强或复发难治的淋巴瘤，累及骨髓则考虑行异基因干细胞移植。
小结：杨建民、蓝海峰、侯芸华三位教授从医生、患者、技术等多个角度，对于如何使淋巴瘤的诊断与治疗管理更为精确。相信通过专家的讨论，淋巴瘤相关医务工作者能够从中获得宝贵的临床经验，在今后的诊疗管理过程中，能够多维度、全方位思考，将专家的优秀经验合理运用于临床，帮助淋巴瘤患者获得更好的诊疗成果，创造更美好的未来！
