老大爷高烧、多关节炎，居然是淋巴瘤搞的鬼？

你知道吗，淋巴瘤也会导致关节炎！

近期，Lancet Rheumatology在线发表了一则颇有挑战的典型病例，让我们一起来学习一下~

患者主诉

一位64岁的老年男子，因高热（口腔温度38-39℃）、爆发性发作的严重关节痛及大幅的体重下降（1月内下降4kg）来医院就诊。

检查结果

经检查，这位患者双手背部水肿（图1），对称性关节肿痛（包括近节指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及膝关节）。此外还发现全身性淋巴结病（双侧上颈部、左侧下颈部、右侧锁骨上部，以及双侧腹股沟）和肝脾肿大。

实验室检查结果显示明显贫血（血红蛋白Hb=8g/dl）；低白蛋白血症（2.8g/dl）；高球蛋白血症（5.2g/dl）；血沉增快（35mm/h）；C反应蛋白（CRP）浓度升高（11/3mg/dl）。

抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）均为阴性。PET-CT显示膈肌两侧均有淋巴结肿大，两侧肩部及右腕部有显影（图2）。

切除一个颈部淋巴结进行HE染色（图3），发现淋巴细胞结构消失，PD-1及CD3阳性，周围环绕着树枝状高内皮静脉网络，这些表现均提示血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma）。

治疗过程及分析

患者被转到血液科病房并开始接受CHOP化疗（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松），发热和关节炎的症状均得以缓解。

很多病因可引起伴发热的多关节炎、感染（病毒感染、感染性心内膜炎、莱姆病）、类感染（风湿热、反应性关节炎）、真正的关节炎（成人起病的斯蒂尔病）、结缔组织病（系统性红斑狼疮）、脉管炎（巨细胞动脉炎、ANCA相关脉管炎）以及类肾病性关节炎（para-neoplastic arthritis）等。

类肾病性关节炎是继发于实体器官（尤其是恶性肿瘤）或淋巴网状内皮细胞恶性疾病的关节炎，但并非肿瘤浸润直接导致。类肾病性关节炎的重要线索包括高龄、爆发性起病、与病理表现不成比例的严重疼痛、对改善病情的抗风湿药物（DMARDs）无反应、体重大幅下降、高度增加的急性期反应物，以及血清RF、抗CCP、ANA阴性等。

类肾病性关节炎的特定表现如对称性关节炎、下肢症状为主、不侵犯小关节、掌筋膜炎及对称性滑膜炎容易出坑的水肿，这些症状应使临床医生警醒并探寻潜在的恶性疾病。

在该患者的案例中，潜在的恶性疾病是血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。尽管整体来看，这是一种不常见的非霍奇金淋巴瘤（占全球淋巴瘤患者的1%-2%），但在患有外周T细胞淋巴瘤的患者中，它还是蛮常见的（发生率18%），特别是对于老年人群（中位年龄65岁）。

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤以其免疫活化特征而著称，如红疹、关节炎和血细胞减少、多发性软骨炎华和血丙种球蛋白过多、自身抗体阳性等。这些症状被认为继发于血清中使得促炎因子浓度增高，以及肿瘤细胞分泌的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）显著增高。

这个案例强调了“线索”的重要性，例如老年起病、爆发性发作的关节痛和体重减轻。对于这样的患者，需要高度重视并进行全面检查，以便做出对类肾病性关节炎的准确诊断。

参考文献
[1] Sakshi Mittal et al. Fever and arthritis in a 64-year-old man. Lancet Rheumatol 2019; 1: e194.