化疗后恶心呕吐，六大难题逐一化解

导读

恶性肿瘤患者出现脑转移、并发肠梗阻和水电解质紊乱，或给予手术、化疗、放疗、分子靶向治疗等抗肿瘤治疗以及癌痛药物控制过程中都可能引发肿瘤患者的恶心呕吐。

其中，化疗所致恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的化疗不良反应，易造成代谢紊乱、营养失调及体重减轻，对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，导致患者畏惧化疗、依从性下降。

因此，积极、合理地预防和处理化疗所致的恶心呕吐（以下简称CINV），是保证化疗顺利进行的重要环节之一，对化疗患者的治疗意义重大。

CINV的分类有哪些？

CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，CINV通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。

急性恶心呕吐一般发生在给药后数分钟至数小时，并在给药后5~6 h达高峰，但多在24 h内缓解。

延迟性恶心呕吐多在化疗24 h之后发生，常见于顺铂、卡铂及环磷酰胺等化疗时，可持续数天，一般认为2~5 d。

预期性恶心呕吐是指患者在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐。

爆发性呕吐是指即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。

难治性呕吐是指以往的化疗周期中使用预防性和（或）解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐。

化疗致吐风险是如何分级的？
这种分级是否合理？

临床医师在为患者制定化疗方案后，可根据静脉或口服化疗方案致吐风险等级，适当参考患者高危风险因素和既往CINV的发生情况，为患者制定预防性止吐方案。

抗肿瘤药物中，化疗方案的致吐风险分级分为高度、中度、低度和轻微4个致吐风险等级，在不予以预防处理时，单用该化疗药物发生急性恶心呕吐的概率＞90%为高度致吐风险等级，30%~90%为中度致吐风险等级，10%~30%为低度致吐风险等级，＜10%为轻微。那么，这种致吐风险的分级是否合理？

专家认为，该分级在临床实践中非常实用，可以为临床医师制定单药和联合化疗的止吐方案提供合理信息；但专家也考虑到，联合化疗时，临床常规按照联合方案中单药最高致吐风险来预防和处理，可能存在一定缺陷；此外，该分级仅考虑了药物的客观致吐性，未合并考虑患者其他恶心呕吐的高危因素，也无法体现患者恶心呕吐主观感觉的严重程度。

静脉化疗药物的致吐预防方案有哪些？

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低度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案

对于低度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV可选用5-HT3 RA、DXM、甲氧氯普胺、异丙嗪、丙氯拉嗪之一±劳拉西泮进行预防性止吐

对于低度致吐风险的静脉化疗方案，多数专家认为延迟性CINV无需常规预防。

02
中度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案

对于中度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先推荐给予5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。

对于中度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予5-HT3 RA＋DXM±NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，如第1天给过NK-1 RA，亦可选择NK-1 RA±DXM±劳拉西泮进行预防性止吐。

03
高度致吐风险静脉化疗药物的推荐预防方案

对于高度致吐风险的静脉化疗方案，急性CINV首先 推 荐 给 予 5 -HT3 RA+DXM+NK-1 RA±劳拉西泮进行预防性止吐。备选方案有：5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奥氮平、5-HT3 RA+DXM+奥氮平。

对于高度致吐风险的静脉化疗方案，延迟性CINV首先推荐给予DXM+NK-1 RA±劳拉西泮，亦可选择DXM+NK-1 RA+奥氮平（或米氮平）、DXM+沙利度胺进行预防性止。

对于口服化疗药物产生的致吐，
推荐哪些预防方案？

口服化疗药物也具有各种致吐风险，如何进行预防呢？

对于中-高度致吐风险的口服化疗方案，急性CINV推荐给予5-HT3 RA±劳拉西泮进行预防性止吐，其中的5-HT3 RA推荐给予口服剂型，以增加患者给药的便利性和舒适性；延迟性CINV无需常规预防。

对于已经进行了预防处理，但化疗中仍出现呕吐现象，如何处理？

重新审视该次的止吐方案，并重新评估药物致吐风险、疾病状态、并发症和治疗，注意各种非化疗相关性致吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。除对部分非化疗相关性致吐原因进行对因干预外，首先考虑临时增加一种不同类型的止吐药物，少量研究提示调整5-HT3 RA的给药强度和频率或换用另一种5-HT3 RA进行解救亦有可能有效。

多数正在呕吐的患者口服给药难以实现，可以经直肠、局部、皮下或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。当爆发性呕吐控制后，建议持续给药巩固一段时间，而非按需给药；当不能控制时，建议再次评估，并重新开始前述步骤，直至爆发性呕吐得到持续控制。

既往CINV反应而后续发生预期性恶心呕吐时，该如何进行干预呢？

预期性恶心呕吐的发生多数是因为上一个疗程发生了CINV的不良体验。对于发生预期性恶心呕吐的患者，可以为其提供更多关于CINV的知识，使其全面了解治疗过程中可能发生的情况及相应可以给予的措施。对于过分焦虑的患者，可以在给药前一晚给予抗焦虑药物。

止吐药物会产生哪些不良反应？
如何解决？

接受5-HT3 RA的患者最常见的不良反应是便秘和头晕，第一代的5-HT3 RA还需要特别关注心电图QTc延长的问题。

NK1 RA的常见不良反应包括疲乏、无力和嗳气。

服用奥氮平的患者易出现嗜睡、体位性低血压和便秘。

对于这些不良反应，医生需要在化疗前对患者进行宣教，并加强与患者的沟通，特别是出现不良反应后给予患者适当的心理疏导和对症处理。

如何根据前1个疗程的止吐药物使用情况及恶心呕吐的经历制定下1个周期的止吐方案？

根据前1个疗程止吐治疗的效果如何调整下1个周期止吐方案尚无统一推荐。但前1个疗程出现过爆发性呕吐的患者，推荐下1个周期采用更高级别止吐方案或依据爆发性呕吐有效控制药物调整下1个周期止吐方案。

临床医生化疗前，
应该如何与患者沟通呕吐问题呢？

化疗前建议收集和评估患者恶心呕吐高危因素、拟施行化疗方案致吐风险、既往和现存疾病情况。

作为责任医生，化疗前应告知患者：

1. 医院有预防CINV的有效药物，医生会根据患者的高危因素、化疗方案致吐风险以及患者既往和现存疾病情况制定个体化的止吐方案；

2. 虽然使用止吐方案会大幅降低CINV的发生率，但概率不是100%；

3. 止吐方案本身也有不良反应，常见的包括便秘、嗜睡、头晕/头痛、腹泻及失眠等，经对症处理后多可缓解。