建立医保门诊统筹改革，为什么要先调整个人账户？

健康中国的建设、疾病谱的转变、人口老龄化等因素为我国完善医疗保障制度提供了诸多机遇、挑战和新的要求，建立以慢病保障为主的门诊统筹制度是当前应对新的变化与需要、更全面、更细致地保障参保人健康的主要措施。与此同时，职工医保个人账户是我国探索建立职工医保制度的历史产物，也在一定程度上发挥着支付参保人门诊费用支出的功能，在职工医保改革过程中发挥了一定的历史作用，但随着这些年我国医疗保障体系的不断完善，它的弊端与争议也愈发显现，亟待通过改革调整从根本上解决问题。因此，基于建立门诊统筹和调整个人账户在改革目标、政策功能等方面的相似性，可以考虑协同推进二者的政策优化，合理安排政策调整过程中参保人的利益置换，实现制度调整的平稳过渡。

1.立足健康中国战略，应对疾病谱变化，关注慢病管理与门诊保障。
当前慢性病已经成为威胁我国居民健康水平的主要疾病，《“健康中国2030”规划纲要》提出实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。而慢病的诊治主要集中在基层医疗机构、门诊等场所。最新通过的卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律《基本医疗卫生与健康促进法》凸显了“保基本、强基层、促健康”理念，基层、门诊的诊治具有单次费用可能不高、但次数多、长期会造成较大的费用负担等特点。目前，我国基本医疗保障制度主要以住院费用的保障为主，各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹，个别如北京、上海等发达地区建立了费用性的门诊统筹。一方面，分病种的门诊统筹保障范围有限，对特定病种外的参保患者缺乏保障；另一方面，针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性。因此，随着疾病谱的变化和健康发展的新战略，需要以分病种保障为起步，关注慢病管理，建立门诊保障制度。

2.抓住政策窗口，完善门诊保障制度。
2019年《政府工作报告》明确将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销，国家医保局等发布的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》就保障对象、保障范围、保障水平、政策衔接等方面做出了具体部署，以二级及以下基层医疗机构为依托，对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。高血压、糖尿病是当前主要的慢性病种，完善两病的门诊保障正是提供了一个完善门诊保障制度的政策窗口期，在慢病管理亟需关注以及缓解参保者慢病费用负担的背景下，应以此为契机，建立并完善对参保人门诊按费用统筹支付的制度，以应对慢性病为主的疾病保障问题。

3.回归医保本质，调整个人账户，实现新旧使命的转接。
城镇职工医保的个人账户本身就具有对门诊费用进行偿付的功能，但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实施城镇职工医保制度之初，国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，因此建立了“统账结合”的模式，产生了个人账户。个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会环境和政策目标进行折中的产物。

当前，个人账户基本实现了“保证改革平稳进行”和“激励个人缴费积极性”两个目标。但当下医疗费用的增长不再是单纯的个人没有节约意识造成的，社会经济发展、医疗需求扩大、医疗技术进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等因素都加剧了医疗费用的持续增长。随着“人人公平参保，深化医保功能，企业和个人减负”等政策目标的提出，个人账户不再适应当下的需求。首先，个人账户仅存在于城镇职工医保中，居民医保没有，这在一定程度上造成了职工与居民的不公平性；其次，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及企业缴费较高比例划入个账的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。因此，需要回归医保本质，对个人账户做出与新环境、新形势、新政策目标相适应的调整，实现新旧使命的接续，而基于个人账户本身就具有的支付门诊“小病”的功能，建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。

4.权利置换，稳步推进个人账户结构性调整。
基于建立和完善门诊保障机制和调整个人账户的双重政策目标，以及二者职能的相似性，可以将门诊统筹与个人账户调整构成一组政策工具，二者协同推进。

一方面，调整个人账户势在必行，但改革调整需要秉持权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等原则。即老人老办法，新人新办法。个人账户的已有积累部分（存量基金）归个人所有，可以对已有的个人账户予以保留并扩充其功能，包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能，允许用个人账户支付家庭成员医保费用（如居民参保缴费等），也可以探索用于更多与医保相关的领域。

另一方面，个人缴费还进入个人账户，但单位缴费逐步转入统筹基金，建立门诊统筹制度，对参保人门诊费用进行政策保障。就门诊统筹而言，以当前的两病报销为起点，结合已有的门诊特病、大病统筹制度，综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹，即符合三个目录的门诊服务项目和药品，按照医保政策规定予以偿付。在短期内，可以使用个人账户支付门诊费用，社会统筹基金予以同步补充；长期看，随着门诊统筹制度在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善，在适当调整（降低）个人和单位缴费率的情况下，所有缴费都并入统筹基金，实现基本医疗保险完全意义上的社会统筹。