当肿瘤科医生遇到心血管科医生
问题一 肿瘤科与心血管科如何携手共克难关？
马飞教授：
随着肿瘤治疗飞速发展，患者的生存期越来越长，一方面抗肿瘤药物延长患者生存期的同时带来了心血管问题；另一方面，随着患者生存期延长了，与普通人一样，不可避免地要面临心血管问题。
《健康中国2030健康战略规划》要求，到2030年把整体癌症5年生存率再提高15%。降低癌症相关死亡风险，同时降低癌症患者非癌死亡风险（如心血管病等），将助于实现上一目标。
肿瘤患者也是心血管病高风险人群，要提高警惕。要提高医务工作者的肿瘤与心血管病共管的理念，不推诿、共承担，同时要做好科普宣传。
夏云龙教授：
肿瘤心脏病学，英文是Cardio-Oncology,直译是心脏肿瘤学,为免狭义地理解为心脏长肿瘤，中国最后将其定义为肿瘤心脏病学，即肿瘤领域的心脏事件，共包括四方面内容：
第一，抗肿瘤治疗过程中因药物等产生的心血管毒性，对心脏的损伤等,如何早期发现、早期预警，如何干预治疗。
第二，肿瘤合并心血管疾病的患者，两病共存的情况下，如何建立高质量的、最适宜的治疗方案，而不是按下葫芦起了瓢。
第三，两种疾病有很多共同的危险因素，如吸烟、肥胖、久坐、高血压、糖尿病等，如何针对相关机制研究，有效干预其共同危险因素，非常必要。
第四，心血管自身肿瘤，如心血管的黏液瘤、肉瘤横纹肌肉瘤等，或转移瘤，虽发病率低，但却不可忽视。
目前，最主要的是关注抗肿瘤治疗过程中如何保护心血管，避免心血管药物毒性。
问题二动脉粥样硬化性心血管病要积极干预血脂，对于合并肿瘤的患者是否需要这样？
马飞教授：
一项国内乳腺癌基线调研发现，40%的乳腺癌患者在进行治疗前就伴有血脂异常，抗癌治疗后又有20%~30%的正常患者出现血脂异常，两者相加，高达2/3的乳腺癌患者会出现血脂异常。
触目惊心的是，只有不到1/20的患者因血脂异常就诊，采取干预措施，远远低于正常高血脂患者。
研究发现，他汀类药物并不会导致肿瘤发生率增高，同时也不会影响肿瘤的治疗效果。对于乳腺癌患者来说，同样存在心血管异常且血脂异常者，用他汀干预相比不用者，最终生存期更长。因此，血脂异常的肿瘤患者，可以与其他患者一样，使用他汀治疗。
夏云龙教授：
我们团队近期发表的一篇10万人，随访16年的队列研究，对男性血脂水平与心血管病和肿瘤相关性进行了研究。结果显示，低密度脂蛋白水平越低，心血管发生率越低，然而肿瘤发生率的曲线与心血管不一致，是分离的。血脂低于正常值时，肿瘤发生率相对是高的，当血脂在正常范围内时，肿瘤发生率曲线也在低频徘徊。
血脂越低，心血管风险越低，但是对肿瘤等其他疾病的风险影响如何，目前还没有足够的循证医学证据。
另一方面，他汀类药物因抗炎抗氧化的作用，对心肌本身具有保护作用，超出了降血脂本身所带来的获益。
问题三 部分肿瘤药物有可能发生心肌损伤，肿瘤药物上市前，是否需要进行心血管安全性检测？
夏云龙教授：
国际上几乎所有药物，在上市前都会进行安全性评估，包括心血管相应指标。但肿瘤领域，因其疾病的特殊性，患者生存期不长，在研发时，只要延长患者总体生存期，即要快速上市，从而缺失了对其不良反应的研究。在研发抗肿瘤药物的过程中，如何合理地进行心血管安全性评估是一个重要课题。现有资料表明不同类别的抗肿瘤药物具有不同的心血管毒性谱，比如蒽环类药物对心功能影响较大、砷剂可影响心电图QT间期。因此，需根据不同的药物制定评价方案。我国在此方面的工作存在一定欠缺，我们倡议在上市前对肿瘤药物进行相应的心血管安全指标测评。
马飞教授：
肿瘤药物研发过程中，不仅会关注心血管安全，还会关注其他方面，如有的药物会导致间质性肺病，也是关注的重点。
但很多肿瘤晚期患者，其生存期有限，治疗手段有限，甚至疾病没有标准治疗，新药物就成为其唯一的救命稻草，有孤儿药的地位。此时，如果再将其安全性放在首位，进行长期、大样本的安全性验证，就会让很多患者错失救命的机会。此时就需要以快速通道优先评审，有条件上市。快速上市后，让患者先活下来，再进行上市后安全性评估。对于已经有很多标准治疗手段的癌种，越是早期患者用药，上市前安全性评估越严格。对于安全性评估，应根据不同的情况，区别对待。
问题四 怎样提升肿瘤医生对心血管病防治的认识？如何建立肿瘤患者心血管病规范诊疗流程？
马飞教授：
临床上，的确存在肿瘤科医生对心血管症状重视不足的情况。一方面，如胸闷气短等症状，本身就是肺癌等癌种的基本症状，医生首先考虑的是肿瘤导致；另一方面，肿瘤医生对于心血管病的认识不够。我之前曾以血脂做肿瘤患者流行病学调研，并不是因为它比心衰更严重，而是因为它有一个客观的检测指标，如果连客观的指趾异常都不能引起肿瘤医生关注，又怎么能要求肿瘤医生去关注患者未来发生的心衰问题。
因为对心血管病症状认识不足，所以肿瘤科医生亟需心血管医生帮助。所以这种情况下，需要建立一套流程或路径，让肿瘤科医生能够很简单地进入路径，能够发现心血管病的蛛丝马迹。因此，我们建立了中国乳腺癌随诊随访与伴随疾病管理指南，关注其伴随病，关注肿瘤随访规范等。我们希望不光是乳腺癌，其他所有瘤种都有规范的诊疗路径。
肿瘤医生在发现患者心脏异常后，要去寻求心脏科医生的帮助，两科合作共同解决问题。
夏云龙教授：
早期筛查是十分重要的。有时候，当患者出现胸闷、心慌症状时，做一个心脏超声，可能发现心脏射血分数已经下降了；如果作动态心电图，可能会发现心律失常了；如果做心肌标志物检测，就可能会发现心肌损伤出现了。因此，肿瘤科医生在管理肿瘤患者的时候，应高度警惕潜在的心血管疾病隐患，想到在治疗过程中可能会出现的心血管风险，进行必要的筛查与监测，防患于未然。
在肿瘤心脏病科门诊，肿瘤与心血管科医生联合出诊，同时有临床药师参与，大家共同努力提高，让患者得到及时的关心关爱，制定综合的诊疗方案来解决复杂问题。
展望未来，期待强化肿瘤心脏病学相关基础与临床研究，为临床实践提供更好的依据；开展多中心协作，进行流行病学调查，建立病例登记数据库；促进各类型与各级别医院的肿瘤心脏病患者筛查与预警机制建立，以及干预措施建议；设立肿瘤心脏病学的教育教学规范，以及相关专科医师的设立；通过会议、网络及媒体等多种渠道积极推广遗传肿瘤心脏病学知识及防治理念。期待各学科专家通力合作，共同促进中国的肿瘤心脏病防治事业，进一步提升肿瘤患者的生活质量，改善患者预后。
