首部《CSCO前列腺癌诊疗指南》重磅发布，mCRPC的诊治将更为规范化

基于循证医学证据和精准医学基本原则制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。CSCO前列腺癌专家委员会自2019年6月2日正式成立后，撰写前列腺癌诊疗指南便提上日程，在专委会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授的牵头下，首部《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南》于2020年8月23日重磅发布，对于国内前列腺癌的规范化诊疗具有划时代的重大意义。

前列腺癌——不可忽视的“沉默致命物”
由于前列腺癌早期通常没有症状，不易被发现，因此前列腺癌常被称为“沉默的致命物”。近年来我国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势，同时患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国的情况为例，在其确诊的新发前列腺癌病例中，接近91%的患者为临床局限型前列腺癌，这些患者的一线治疗为根治性手术或根治性放疗，在接受标准治疗后预后较好，5年生存率接近100%。而我国的新发病例中在确诊时仅30%为临床局限型患者，余者均为局部晚期或广泛转移的患者，这些患者无法接受局部的根治性治疗，预后较差[1]。

因此，加强对前列腺癌疾病认知，重视前列腺癌筛查，同时进行规范化的诊治显得尤为重要，急需一部基于中国人群的全面详尽的诊疗指南来指导临床实践。CSCO前列腺癌诊疗指南的发布正当其时，能够极大地满足国内前列腺癌诊疗的迫切需求，向全国从事前列腺癌诊疗工作的临床医生推广规范化诊疗的理念。

转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）需要尽早积极治疗
转移是前列腺癌的主要死因，相比局限于原发病灶100%的5年生存率，转移性前列腺癌患者5年生存率仅为29.8%[2]。造成这种结果的两个主要原因：1）前列腺癌的常规治疗是降低患者体内的雄激素水平，即通过外科手术去势和/或进行雄激素剥夺疗法（ADT），而几乎所有晚期前列腺患者在接受内分泌治疗后，都会进展为去势抵抗性前列腺癌；2）高级别前列腺癌极易转移至骨骼，而前列腺癌骨转移无法治愈。

mCRPC阶段，由于前列腺肿瘤细胞自身也开始分泌雄激素，自给自足促进肿瘤的生长繁殖，导致虽然现有的治疗手段（手术去势、药物去势、抗雄、雌激素等）可以有效的阻断睾丸、肾上腺来源的雄激素，但疾病仍然进展迅速。同时患者症状会逐渐加重，若不采取有效的治疗手段，患者的自然病程较短。因此，当疾病进展到mCRPC阶段，必须尽早地采取有效的治疗手段。

然而在2019年以前，国内可以选择的能够带给患者生存延长的药物只有阿比特龙和多西他赛。同时如何正确地应用上述治疗手段，为国内mCRPC患者制定最佳的诊疗方案是摆在临床医师面前的重要问题。随着新药在国内上市，mCRPC患者有了更多的治疗选择，但同样也为mCRPC治疗的排兵布阵带来了更多挑战，CSCO前列腺癌诊疗指南的发布正当其时，将为mCRPC的治疗提供更多指导。

CSCO指南对于mCRPC的治疗推荐
由于mCRPC的复杂性，需要多学科团队共同参与到mCRPC的诊治过程中，并根据患者体力状态、症状、疾病严重程度、病理特征和患者意愿选择药物治疗方案，同时也要考虑既往药物对激素敏感性转移性前列腺癌的治疗效果。在治疗过程中需要持续维持去势治疗，在系统性治疗的基础上考虑支持治疗，并定期进行疾病监测及疗效评估。此外，还需进行必要的基因检测，判断患者是否为dMMR/MSI-H，是否存在胚系或者体系同源重组基因突变。

基于现有的循证医学证据，指南将阿比特龙（1A类证据）、多西他赛（1A类证据）、恩扎卢胺（1A类证据）、镭-223（有症状的骨转移患者，1A类证据）作为mCRPC的一线治疗Ⅰ级推荐，将Sipuleucel-T（1B类证据）作为Ⅱ级推荐。

阿比特龙、多西他赛、恩扎卢胺目前已经在国内获批上市，临床医生相对也比较熟悉。镭-223于2013年获得美国FDA批准上市，并于2020年8月27日在国内获批上市，用于治疗伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的CRPC患者。镭-223是一款发射α粒子的放射活性治疗药物，也是目前唯一可改善伴多发骨转移的mCRPC患者生存获益的核素治疗方案。关键Ⅲ期ALSYMPCA研究证明，相较于安慰剂组，镭-223治疗组可显著改善骨转移患者的总生存时间（中位OS：14.9 vs 11.3个月），并能显著推迟症状性骨骼事件的发生事件（中位值：15.6 vs 9.8个月）。镭-223耐受性良好，不会增加后续化疗的血液学毒性。

在mCRPC的二线治疗上，需要根据患者一线选择的治疗方案来进行选择。对于一线阿比特龙/恩扎卢胺治疗失败的患者，指南将多西他赛（1A类证据）、奥拉帕利（1A类证据）、镭-223（有症状的骨转移患者，1A类证据）作为Ⅰ级推荐；对于一线化疗失败后的患者，指南将阿比特龙（1A类证据）、恩扎卢胺（1A类证据）、奥拉帕利（1A类证据）、卡巴他赛（1A类证据）、镭-223（有症状的骨转移患者，1A类证据）作为Ⅰ级推荐。其中奥拉帕利仅适用于携带同源重组修复基因突变的mCRPC患者。

CSCO前列腺癌诊疗指南对于mCRPC的治疗推荐[3]

CSCO前列腺癌诊疗指南是第一部兼具国际水准和中国特色的专门针对前列腺癌单病种的指南，暨考虑了循证医学证据的时效性和先进性，同时也兼顾到了我国地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值等方面的实际情况。此外，指南多次引用了基于中国人群的数据和论文，是一部真正基于中国人群的循证指南。指南的发布将有助于国内前列腺癌诊疗水平的提升，为前列腺癌患者提供全流程的医疗决策和健康管理方案。

参考文献
[1] 国家卫生健康委员会.前列腺癌诊疗规范（2018版）.

[2] Berish RB,Ali AN,Telmer PG,et al.转录 models of prostate cancer bone metastasis[J].Nat Rev Urol,2018,5（7）:403-421.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2020[M].北京：人民卫生出版社，2020.