三重获益！前列腺癌骨转移患者有了新的治疗药物

骨转移是晚期前列腺癌治疗难点，现有治疗手段存在局限性
叶定伟教授：前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，与西方发达国家相比，我国患者初诊为晚期前列腺癌的比例更高。晚期前列腺癌治疗预后较差，单一治疗不能同时解决延长晚期前列腺癌生存和保障生活质量的问题，因此需要多学科协作，应用多种治疗手段进行治疗。骨转移仍然是晚期前列腺癌亟待突破的难点，而且骨转移的治疗也真正涉及到延长患者生存、改善生活质量的问题，目前的治疗手段中，内分泌治疗、化疗和放疗等均有各自的局限性，期待新型治疗手段如镭-223的出现能够为国内前列腺癌骨转移患者带来更多的治疗获益。

镭-223治疗骨转移的作用机制
林岩松教授：镭和钙属同族元素，二者具有相同的理化性质。镭-223是一种发射α粒子的放射性治疗药物，其活性部分模拟了钙离子，具有亲骨性，通过与骨骼中的羟基磷灰石（HAP）形成复合物，尤其是骨转移病理骨增生活跃的区域，从而达到治疗骨转移瘤的作用。镭-223于2013年在FDA获批用于治疗伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者。发表于《新英格兰医学杂志》的Ⅲ期ALSYMPCA研究表明，镭-223可改善患者的总生存期（OS），延迟首次症状性骨骼事件（SSE）的发生时间，这些都是锶-89等β核素治疗无法达到的获益，因此，镭-223是首个带给患者“延长总生存期并推迟骨相关事件发生时间、不良事件发生率较安慰剂组相似或更低、且能改善生存质量”三重获益的骨靶向放射性药物，成为NCCN等国际指南中前列腺癌骨转移治疗的新选择。

镭-223治疗前列腺癌骨转移的优势及疗效评价指标
魏强教授：目前去势抵抗性前列腺癌骨转移的主要治疗方案可以分为两大类：一是针对骨相关事件的骨靶向治疗，如锶-89、骨保护剂，可改善骨骼症状，但无法为患者带来生存获益；二是针对肿瘤细胞的全身治疗，如化疗、内分泌治疗，虽然也能带来生存获益，但对患者骨骼保护和生活质量改善效果不一。镭-223具有全新的作用机制，高能量的特点使其对肿瘤细胞有强效的杀伤作用，同时对肿瘤微环境（成骨细胞和破骨细胞）也产生作用。镭-223作用范围＜100μm，作用于局部，能最大限度减少对周围正常组织的伤害，骨髓抑制发生率低；此外镭-223穿透力弱，易于防护，对医患及照顾者潜在危险很小。

整体而言，与现有治疗手段相比，镭-223二者兼顾，既可改善总生存，又能显著缓解患者疼痛，改善生活质量。在临床应用中操作简单，每4周接受1次治疗，在门诊即可完成。另一方面，晚期前列腺癌治疗中需要综合多个因素考虑，除了常规关注的PSA变化之外，患者的症状表现和影像学特征也是非常重要的评估内容。骨转移患者病理骨代谢过程中碱性磷酸酶（ALP）是比较敏感的监测指标，而镭-223是靶向作用于骨，因此在镭-223治疗的骨转移患者中，碱性磷酸酶（ALP）可以作为疗效评价指标之一。

镭-223具有能量高、射程短、易防护等特点
林岩松教授：核医学科现有的放射性核素主要发射β射线和γ射线，在诊断中应用的基本上是γ射线，如进行骨显像时应用γ射线观察骨病灶代谢情况，α射线和β射线则被用于治疗。

相较于发射β射线的核素，如锶-89、钐-153等，发射α射线的核素具有更高的能量，一般在3.97~8.56 兆电子伏特，其中镭-223的能量为5.7兆电子伏特，从而可以产生很高的线性能量传递（LET），导致肿瘤细胞高频率的双链DNA断裂，引发强烈的细胞毒作用，进而诱导细胞凋亡；同时α核素质量大、射程较短，在衰变处只能穿透数个细胞，对周围组织的损伤非常小；并且，α粒子穿透性弱，易于防护，对医护工作者、家人以及周围环境更为安全。因此，α核素这种优良的理化特性决定了其强有力的杀伤肿瘤效应及安全性，其在骨转移的治疗中注定从疗效及防护两方面均优于锶-89等作为姑息性或缓解症状性治疗的β核素药物。整体而言，α射线核素是核医学科进行核素治疗理想的放射性药物，也是核医学临床中用于杀伤肿瘤细胞强有力的武器。

对于核素治疗，由于涉及到药物的放射性，因此对辐射的防护也是患者及其家属以及临床医生所关注的问题。实际上，国家放射防护管理相关机构已经从国家层面制定了各种规章制度，医院在开设核医学科时也必须达到国家的要求并遵守相应的规章制度，例如对放射源的管理，屏蔽防护，完善的辐射安全监测体系，专人监管、登记制度等。临床中对α射线核素的管理，除了避免误将其引入患者体内之外，对于其他无关人员，只要做好防止误将α核素吸入体内造成内照射辐射的相关管控即可，但临床上误将α核素吸入体内的事件极为罕见。

此外，针对晚期骨转移瘤患者的诊治，应强调多学科协作管理，多学科协作的精细化筛选、监测及随访，亦会助力镭-223在临床更好应用于骨转移瘤的治疗，为患者带来治疗获益。

多学科协作助力镭-223在临床更好应用
魏强教授：未来放射性核素也会成为治疗疾病的一种有效手段，目前的应用范围主要包括甲状腺疾病、恶性肿瘤骨转移、难治性恶性肿瘤放射性粒子组织间近距离植入治疗和放射免疫靶向治疗等。镭-223是全球首个获批的发射α粒子的放射性治疗药物，自该药获批之后，放射性治疗药物也成为一个热门研发领域。放射性核素在前列腺癌的应用，注定了泌尿外科与核医学科更紧密的合作。泌尿科医生对前列腺癌患者的诊治与管理有充足的经验，核医学科医生是核素应用领域的专家，未来核素治疗仍然有巨大的发展前景，在各自优势领域实现对于晚期骨转移患者最大化获益的诊疗合作模式，符合未来肿瘤多学科诊治的发展方向。

前列腺癌甚至泌尿系肿瘤患者的诊疗合作中不仅涉及泌尿外科与核医学科，放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科等专家也会参与到多学科（MDT）诊疗团队中。采用MDT模式可发挥多学科优势，对具体病例进行综合分析讨论，避免过度诊疗和误诊误治，实现个体化、精准化治疗，有助于实现治疗最大获益，减少治疗风险，推动泌尿系肿瘤诊疗的进一步发展。相信镭-223上市后，通过更紧密的多学科协作，将助力于前列腺癌骨转移的治疗发展。

三重获益，镭-223是骨转移治疗中里程碑式的药物
叶定伟教授：镭-223在国内获批用于治疗伴有症状性骨转移且无已知内脏转移的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者具有重大的意义。既往在临床试验中入组接受镭-223治疗的中国患者获益良多，其获批上市也是国内患者和从事泌尿肿瘤诊疗工作临床医生所期盼已久的。镭-223是首个用于前列腺癌治疗的α粒子靶向治疗药物，具有高级别的循证医学证据，为患者带来三重获益——改善总生存期（OS）并延迟首次症状性骨骼事件（SSE）的发生时间；不良事件发生率较安慰剂组相似或更低；还能显著改善患者的生活质量。在前列腺癌的治疗上，镭-223可以称得上是骨转移治疗中里程碑式的药物，希望能有更多的国内患者从中获益。另外随着前列腺癌治疗手段愈加丰富，需要考虑精准的人群筛选，为患者选择更为适宜的治疗方案，同时也需要合理有机的组合，并确定药物的最佳应用时机，使患者的获益最大化。