女性肿瘤患者福音 这项工作越早做越好

虽然肿瘤的临床治愈率有明显上升，但化疗、放疗及生殖器官的手术治疗均会造成生育能力不可逆转的损伤及衰竭。育龄女性或青春期以及儿童肿瘤患者的生育力保护及保存日显重要。临床上已建立有效的生育力保存技术，推荐任何有生育力要求或未完成生育的女性肿瘤患者尽早行生育力保护及保存的咨询。

放、化疗对女性患者生育力的损伤

放疗对卵子的毒性是直接的，无论卵泡的径线。剂量2Gy会导致约50%卵泡丢失，累积达24Gy导致卵巢衰竭，颅脑照射达50Gy导致中枢性闭经。

化疗对各级卵泡损伤程度不同，主要损伤分裂活跃的细胞，如成熟期卵泡以及颗粒细胞。不同的化疗药物对卵巢的损伤程度不一，因为细胞周期的非特异性，烷化剂类化疗药物对卵巢功能损伤明显。

性腺毒性化疗药物危险分级

生育力保护及保存方案

卵巢降调节

长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）注射后2周左右会出现垂体降调节状态，卵巢无卵泡募集、生长与排卵，但对卵巢功能的保护作用非常有限，是否具有实际效果仍存在争议。

胚胎冷冻/卵子冷冻及适应症

▶ 推荐对无体外受精（IVF）适应症的禁忌症的已婚女性，可推迟行肿瘤治疗的患者行胚胎冷冻保存生育力，但对已行化疗或盆腔放疗的肿瘤患者不推荐再行胚胎冷冻保存。

▶ 推荐年龄<40岁、卵巢功能正常的单身肿瘤患者，可行促排卵联合成熟卵子玻璃化冷冻保存，对已完成或正在化疗或盆腔放疗的患者建议行卵巢组织冷冻。

Tips

胚胎冷冻适应症：

1）已婚女性；2）年龄<40岁；3）卵巢储备正常：抗缪勒管激素（AMH）>1.1ng/mL，窦卵泡数（AFC）>6个；4）放疗或化疗前，保存IVF/卵泡浆内单精子注射（ICSI）周期中可用胚胎（卵裂期或囊胚期）；5）距离盆腔放疗或化疗前至少1周。

卵子冷冻适应症：

1）年龄<40岁；2）卵巢储备正常：抗缪勒管激素（AMH）>1.1ng/mL，窦卵泡数（AFC）>6个；3）未婚或已婚女性化疗前、盆腔放疗前；4）距离盆腔放疗或化疗前至少1周。

控制性促排卵

控制性卵巢刺激（COH）的目的是获得一定数目可用于胚胎冷冻或卵子冷冻的成熟卵子。

选择合理有效的促排卵方案需要考虑以下因素：1）应避免卵巢过度刺激综合征；2）避免促排时间过长；3）灵活选择促排卵方案。

卵子体外成熟（IVM）

IVM技术无需促排卵或仅需短暂促排卵，可避免促排卵导致的卵巢过度刺激综合征。IVM技术适用于肿瘤治疗急迫、无时间进行促排卵的患者。

卵巢组织冷冻与移植

适应症：

1）年龄<37岁；2）卵巢储备正常：抗缪勒管激素（AMH）>1.1ng/mL，窦卵泡数（AFC）>6个；3）放化疗前（非卵巢恶性肿瘤）；4）放化疗后要求维持正常的性激素水平和月经，无激素替代治疗（HRT）禁忌症患者；5）距离盆腔放疗或化疗前至少3天。

OTC是青春期前生育力保护的唯一方法，也是针对患者无足够时间行卵子/胚胎冷冻时的保存方法。

肿瘤患者临床治愈后，卵巢组织可移植回原位或髂窝内。如不需生育者。卵巢组织可埋藏于皮下，恢复患者生殖内分泌功能。卵巢组织移植后可维持的时间最长为10年。在卵巢组织冷冻与移植前需判断原发肿瘤卵巢转移的风险。

生育力保存的诊疗流程建议

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特殊人群的生育力保存建议

血液肿瘤患者

血液系统肿瘤女性患者行生育力保存具有特殊性：1）育龄期患者比例高，有生育要求的患者比例高；2）部分血液系统肿瘤治愈率高（如霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病）；3）部分血液系统肿瘤急性起病，生育力保存治疗之间有限，无法进行常规的促排卵操作；4）患者可能伴有贫血、白细胞降低、出血倾向、心肺功能异常等影响常规生育力治疗的禁忌症；5）如行卵巢组织冷冻需明确告知患者，卵巢组织移植可能发生肿瘤细胞转移。

造血干细胞移植前的放化疗导致卵巢衰竭的比率高达70%-100%。因此，在血液系统肿瘤患者的诊疗中，建议行生育力评估与生育力保存。

对于年轻霍奇金淋巴瘤患者，吡柔比星+博来霉素+长春新碱+氮烯咪胺（ABVD）方案对卵巢损伤较小，生育力不低于正常人群。因此推荐25岁以下采用ABVD方案的早期淋巴瘤患者，如经评估卵巢功能正常可无需行生育力保存，超过25岁的早期患者行生育力保存咨询及治疗。

对采用烷化剂（如BEACOPP）治疗方案的患者，建议行生育力保存。

急性白血病患者的生育力保存临床诊疗流程建议

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乳腺癌患者

对经评估可推迟化疗7-14天的患者，立刻行生育力保存咨询。对乳腺癌患者的胚胎和（或）卵子冷冻保存，降低雌激素，缩短促排卵时间，是促排卵治疗必须遵循的原则。卵子体外成熟、卵巢组织冷冻和垂体降调节是患者无法接受促排卵治疗时的选择。

 妇科肿瘤患者

目前，妇科肿瘤患者的生育力保存主要限于育龄期有生育要求的早期肿瘤患者。

▶ 宫颈癌患者保留子宫的指征为I B1前，大小<2cm肿瘤；

▶ 子宫内膜癌保留子宫的指征为IA期高分化的子宫内膜样腺癌，孕激素受体阳性患者；卵巢上皮肿瘤为I A期高分化，对侧卵巢外观及病理活检阴性，腹腔细胞学及高危区域探查和多点活检阴性者有机会行保存生育力手术；

▶ 卵巢生殖细胞瘤无论期别早晚，均可行生育力保存手术。

Tips

早期妇科肿瘤患者，在生育力保存方面需要关注以下问题：

1）促排卵中，可关注是否为激素敏感性肿瘤，促排卵是否导致肿瘤恶化；2）取卵手术需要考虑穿刺轨迹是否会经过肿瘤组织从而导致肿瘤播散；3）卵巢组织冷冻前需确定是否有肿瘤细胞侵犯卵巢的可能。