难治性晚期乳腺癌病历分享

患者，朱XX，女，68岁。2009-11在外院接受“左侧乳腺癌改良根治术”，口述术后曾经接受过“化疗”，具体治疗过程不详，手术切除组织学病理检查结果亦不详，也未定期复查随访。2018-07-16因“左上肢肿胀2月”外院行“左上肢血管造影”提示左侧锁骨下静脉及腋静脉闭塞，遂行“左侧锁骨下静脉球囊扩张术”。术后左上肢肿胀进行性加重，伴疼痛，并于同年10月出现胸壁多发结节，伴瘙痒、疼痛。

2019-01-10我院门诊行胸壁结节活检，病理：左胸壁包块皮肤及皮下浸润性癌，考虑乳腺源性。免疫组化：CK7（部分+），ER（3+，约90%），PR（2+，约50%），Her-2（2+），AR（3+，约90%），GATA-3（+），P53（少数+），Ki-67（+,约40%）。FISH：HER-2（-）。01-12胸腹部CT扫描：左乳术后伴左胸壁，双肺，胸膜，左侧锁骨上、纵隔、肺门区、两侧腋窝及右侧膈肌脚多发淋巴结、骨转移，癌性淋巴管炎。头颅MRI未见明显异常。入科后查体：KPS评分80分，NRS评分：2分，BMI：23.11，BSA：1.42m2。营养状态PG-SGA评级：B级。左侧胸壁多发皮下隆起性结节，黄豆大小，质硬，活动度差，有压痛，部分结痂，结节间皮肤红肿，左上肢肿胀，余无阳性体征。血液雌二醇检测显示为绝经期水平。

诊断：左乳癌术后伴全身多发转移（IV期，Luminal B型）；癌性淋巴管炎；癌性疼痛（混合型，NRS2-3分）

复发后的第一次化疗：因之前的辅助化疗情况不详，结合疾病现实临床情况比较凶险，首先选择了紫衫类的药物和蒽环类药物的联合化疗方案。
●2019-01-22至03-11“紫杉醇脂质体+多柔比星脂质体”化疗3个周期
●2019-04-04至05-19“白蛋白紫杉醇+盐酸多柔比星脂质体”化疗3个周期
●2周期、4周期后CT疗效评估：均为PR
●6周期后CT疗效评估：SD
●CA153由59.6U/ml降至23.48U/ml（0.00-25.00U/ml）
●查体：胸壁结节明显缩小减少，左上肢肿胀较前减轻。

内分泌治疗：
●鉴于患者已行6周期化疗，年龄较大，ER/PR强阳性等临床特征，于2019-06-19至07-23采用“来曲唑2.5mgQd+氟维司群500mg”方案的内分泌治疗，3个周期后，CT疗效评估：缩小，SD。
●同年8月出现胸壁红肿伴左上肢肿胀加重，于2019-08-27至2020-03-10行原方案的内分泌治疗联合小分子抗肿瘤血管生成剂“阿帕替尼”，共计治疗6个周期。2周期、4周期治疗后CT疗效评估均为SD。血CA153维持正常水平。6周期后查体发现，胸壁结节较前增多增大，红肿明显，CT疗效评估SD，增大。提示目前内分泌治疗方案疗效已不足以维持疾病情况不进展了。再次的血液雌二醇检测亦为绝经期水平。
●由于住院患者使用CDK4/6药物渠道不畅通，2020-04-12至06-18更换为“依西美坦25mgQd+氟维司群500mg”联合“阿帕替尼0.25gQd”方案治疗3周期。

第二次化疗：
2020-07，患者左侧胸壁结节增多伴红肿、左上肢红肿伴皮温增高。CT扫描：病灶较前相仿，癌性淋巴管炎较前加重。CA153 28.25U/ml ↑，确定内分泌抗肿瘤治疗效果已经不佳，再次更换为化疗，于2020-07-17、08-10以“吉西他滨1.2gd1、8+卡培他滨1.5g Bid”方案化疗了2个周期，并予以止痛等对症处理。目前，患者左侧胸壁皮肤淡红色疤痕组织，无结节，左上肢肿胀明显好转。病情再次被控制，抗肿瘤化疗正在按计划进行当中。

医者自评：患者系乳腺癌术后多发转移，病史11年，术后9年出现复发转移。复发后的病理组织学检查：“乳腺源性皮下浸润性癌”。免疫组化结果提示ER（3+，约90%），PR（2+，约50%）。然而患者对内分泌治疗反应性并不佳，治疗期间病情不断反复。所幸患者对复发后先后实施的两个方案的化疗反应性俱佳，均可很好的控制住疾病的进展。进一步的疾病转轨情况，尚待观察。
激素受体阳性乳腺癌是最常见的乳腺癌分型，约占乳腺癌的60%以上，治疗难点在于内分泌治疗耐药和远期复发。针对内分泌治疗耐药，应根据不同的通路机制从多角度入手，可用高剂量氟维司群抑制雌激素受体通路，或加用各类靶向药物阻断非雌激素受体通路，如CDK4/6抑制剂。尽管该患者复发后的病理标本组织显示雌孕激素均为阳性，由于其体内雌激素水平一直处于极低水平，推测肿瘤复发转移与体内激素水平的关系并不大，因此，再次实施了化疗。