血友病A; HEMA

血友病，经典

经典血友病或血友病 A（HEMA）是由染色体 Xq28 上编码凝血因子 VIII（F8；300841）的基因突变引起的。

▼ 说明

A 型血友病（HEMA）是一种 X 连锁隐性出血性疾病，由凝血因子 VIII 活性缺陷引起。该疾病具有临床异质性，严重程度各异，具体取决于凝血因子 VIII 的血浆水平：轻度，水平为正常水平的 6% 至 30%；中等，水平为正常水平的 2% 至 5%；严重的，其水平低于正常值的 1%。轻度血友病患者通常仅在外伤或手术后过度出血，而重度血友病患者在轻微外伤后平均每年会发生 20 至 30 次自发性或过度出血，特别是关节和肌肉。这些症状与血小板缺陷或血管性血友病（193400）引起的出血性疾病有很大不同，后者以粘膜出血为主（Mannucci 和 Tuddenham 综述，2001）。

▼ 命名法

术语“血友病”用于指血友病 A（因子 VIII 缺乏）；B 型血友病或 Christmas 病（IX 因子缺乏症；306900）和冯·维勒布兰德病（冯·维勒布兰德因子缺乏症；193400）。血友病 A 和 B 是 X 连锁隐性遗传病；冯·维勒布兰德病具有常染色体显性遗传模式，或在某些情况下具有常染色体隐性遗传模式（Mannucci 和 Tuddenham 综述，2001）。

▼ 临床特征

A型血友病出血的严重程度和频率与血浆中残留的VIII因子的量成反比：VIII因子低于1%导致严重出血，2%至6%导致中度出血，6%至30%导致严重出血。轻度出血。重度、中度和轻度病例比例分别约为50%、10%和40%。关节经常受到影响，导致肿胀、疼痛、功能下降和退行性关节炎。同样，肌肉出血也会因卡压而导致坏死、挛缩和神经病变。血尿偶尔发生，通常是无痛的。颅内出血虽然不常见，但即使是轻微的头部外伤也可能发生，并导致严重的并发症。舌头或嘴唇撕裂伤引起的出血通常是持续性的（Antonarakis 等人的评论，1995）。

A型血友病的临床特点是关节和肌肉出血，容易瘀伤，手术或外伤后出血时间较长，但轻微割伤或擦伤后不出血过多。受影响的个体在生命的第一年可能很少出血，但在开始行走时会出现关节血肿。最常受影响的关节是膝盖、肘部、脚踝、肩膀和臀部。血友病性关节病可能是一种进行性炎症，可能导致运动受限和永久性残疾（Hoyer 综述，1994）。

女性携带者

拉帕波特等人（1960）证明杂合女性携带者存在因子 VIII 的部分缺乏。

大多数血友病 A 或血友病 B 杂合女性携带者（306900）的凝血因子 VIII 或 IX（F9; 300746）浓度分别约为正常值的 50%，并且在大多数情况下凝血功能轻度下降，但没有临床症状。斯拉梅克等人（2003）对荷兰所有已知血友病患者的 1,012 名母亲从出生到死亡或研究结束日期进行了随访（每年随访 41,984 人）。总体死亡率下降了 22%。缺血性心脏病导致的死亡人数减少了 36%。未观察到脑卒中（缺血性和出血性合并）的死亡率下降。该队列中的女性因颅外出血死亡的风险增加；然而，这种原因造成的死亡人数远低于缺血性心脏病的死亡人数。结果被解释为表明凝血能力的轻微降低对致命的缺血性心脏病具有保护作用。

在荷兰的一项基于人口的调查中，Plug 等人（2006）发现，血友病 A 和 B 的女性携带者比非携带者女性出血更频繁，尤其是在拔牙或扁桃体切除术等医疗手术后。凝血因子水平降低与轻度血友病表型相关。凝血水平的变化归因于电离。

▼ 其他特点

罗森达尔等人（1990）提供的证据支持他们早期的发现，即血友病患者因缺血性心脏病导致的死亡率低于一般男性人群。

大约 10% 的印度严重血友病患者会发生慢性滑膜炎。戈什等人（2003）报道了血友病患者慢性滑膜炎的发生与 HLA-B27 等位基因之间的关联（142830.0001）。33 名患有这两种疾病的患者中，有 21 名（64%）患有 HLA-B27，而 440 名患有严重血友病但不伴有滑膜炎的患者中，有 23 名（5%）患有 HLA-B27（比值比为 31.6）。有 3 对患有血友病的同胞，其中只有 1 名同胞患有滑膜炎；所有受影响的同胞都有 HLA-B27 等位基因，而未受影响的同胞则没有。慢性滑膜炎表现为关节肿胀、发热、发红，并且对浓缩因子治疗没有反应。戈什等人（2003）提出HLA-B27患者在关节出血后可能无法轻易下调炎症介质，导致慢性滑膜炎。

▼ 生化特征

Alexander 和 Goldstein（1953）首先注意到冯维勒布兰德病病例中因子 VIII 水平较低（参见 193400）。包括尼尔森等人在内的其他工作人员也证实了这一点（1957），他研究了冯·维勒布兰德在奥兰群岛的原生家庭。由于冯·维勒布兰德病是一种常染色体疾病，这些发现表明常染色体位点也可能导致因子 VIII 水平低。A 型血友病和冯·维勒布兰德病之间的这种表型重叠在 Graham 等人的家族中可见（1953）和邦德等人（1962）其中，女性携带者表现出因子 VIII 水平下降，但不像半合子受影响的男性那么低，有时还会出现临床血友病。Cooper 和 Wagner（1974）提供的证据表明，VIII 因子载体分子，冯维勒布兰德因子，通常存在于 A 型血友病患者的血浆中。

Denson（1968）和 Feinstein 等人使用 F8 抗体（1969）证明A型血友病患者具有异质F8分子：一些患者的血浆可以被抗体中和，而其他患者的血浆则不能被抗体中和。丹森等人（1969）假设 A 型血友病有 2 种亚型：一种没有任何免疫学可证明的蛋白质，另一种具有免疫学正常但止血缺陷的蛋白质。Hoyer 和 Breckenridge（1968）还发现 A 型血友病中 F8 蛋白的异质性。

斯泰茨等人（1971）在他们研究的所有 14 名血友病 A 患者中能够通过免疫学检测到 F8，而在冯维勒布兰德病患者中几乎没有或没有检测到 F8。齐默尔曼等人（1971）在所有 22 名 A 型血友病患者体内发现了免疫反应物质。

▼ 遗传

A 型血友病是一种 X 连锁隐性遗传病，通常发生于男性。在家族病例中，受影响的男孩从其携带者母亲那里继承了突变基因，但约 30% 的病例是由自发突变引起的（Mannucci 和 Tuddenham 综述，2001）。

Biggs 和 Rizza（1976）使用改进的携带者检测方法，研究了 41 名疑似 A 型血友病散发病例的母亲，发现其中 39 人是携带者。

Hermann（1966）报告了年龄对血友病突变率的影响，但 Barrai 等人（1968）的结论是，母亲年龄或外祖父年龄没有影响。

Vogel（1977）得出结论，引起血友病 A 的突变率男性高于女性；然而Barrai等人（1979）没有。Winter 等人基于对 21 名严重 A 型血友病孤立病例的母亲进行的携带者检测测试（1983）得出的男性与女性突变比率的最大似然估计为 9.6（95% 置信限 2.2-41.5）。伯纳迪等人（1987）通过对散发性血友病 A 家族进行 RFLP 分析，发现与男性突变率高于女性的数据一致，

罗森达尔等人（1990）通过邮件收集了 462 名患有严重或中度严重血友病 A 的荷兰患者的信息。对其中 189 名家族中首个血友病患者的家系分析表明，通过最大似然法，男性突变频率的比率女性为 2.1，95% 置信区间为 0.7-6.7。罗森达尔等人（1990）对所有已发表的关于突变频率性别比例的研究进行了荟萃分析。通过汇总 6 项研究，他们估计男性突变发生的频率是女性的 3.1 倍（95% 置信区间 1.9-4.9）。这意味着隔离患者的母亲 80% 预计是血友病携带者。将贝叶斯定理应用于航母测试中的概率计算需要先验风险的估计。

布罗克-弗里恩兹等人（1991）估计男性的突变率是女性的 5.2 倍（95% 置信区间 1.8 至 15.1），这表明孤立病例的母亲携带该基因的可能性为 86%。尽管这意味着 14% 的母亲不是传统意义上的携带者，但她们可能是突变的镶嵌体，因此面临多次遗传突变的风险。

洛伊尔等人（2001）探讨了这样的假设：导致血友病 A 的从头突变的很大一部分可归因于源于早期胚胎发生过程中突变的种系或体细胞嵌合体。他们使用等位基因特异性 PCR 分析了 61 个家庭，其中包括患有散发性严重 A 型血友病和已知 F8 基因缺陷的成员。61 个家族中有 8 个家族（13%）存在不同程度（0.2% 至 25%）的体细胞嵌合体，并通过突变富集程序得到证实。所有嵌合体均发现于具有点突变的家族（32 个家族中的 8 个）。在由 8 个具有 CpG 转换的家族组成的亚组中，嵌合体的百分比增加到 50%（8 个家族中的 4 个）。相比之下，在 13 个有小缺失或插入的家族或 16 个有内含子 22 倒位的家族中没有观察到嵌合体。这些数据表明，嵌合体可能是甲型血友病中相当常见的事件。因此，遗传咨询中的风险评估应包括考虑具有明显新生突变的家庭，特别是具有这种点突变亚型的家庭中体细胞嵌合体的可能性。

不寻常的继承模式

A 型血友病也可能发生在女性中，因为从父母那里继承了有缺陷的 F8 基因，或者基于破坏基因结构的常染色体易位（例如，Migeon 等人，1989）。Pola 和 Svojitka（1957）报道了一名受纯合子影响的女性，她是一名血友病男性的女儿，与一位堂兄妹结婚。西等人（1985）报道了一名纯合女性。在这些情况下，纯合女性所受到的影响并不比半合子男性更严重。理论上，女性可以在单亲同二体的基础上成为纯合子。在某些诊断为 A 型血友病的病例中，实际上冯维勒布兰德病（参见 193400）也可能产生凝血因子 VIII 水平非常低的出血素质。

霍华德等人（1988）表明，血友病男孩的母亲在她从非血友病父亲那里获得的 X 染色体上携带了突变，而不是在从她母亲那里获得的 X 染色体上携带了突变。因此，父亲是性腺镶嵌体。

在对散发性血友病病例的研究中，Gitschier（1988）发现母亲的 F8 基因部分重复。她的7个孩子中，除了血友病男性的VIII因子部分缺失外，还有一些遗传了她的正常X染色体，还有一些遗传了她的复制X染色体。可能母亲的重复容易导致删除。

维多等人（1989）提出的证据表明，血友病明显从父亲传给儿子的病例是由于单亲二体性造成的。配子互补，即携带 X 和 Y 的二体精子对无效卵母细胞进行受精，被认为已经发生。超过15个X连锁DNA标记表明儿子的X染色体遗传自父亲。

Nisen 和 Waber（1989）研究了 3 个有血友病女儿的家庭的 X 染色体失活模式，如 DNA 甲基化所示。1例是306900中提到的一名女孩的严重B型血友病病例。另外2例是A型血友病病例。通过RFLP区分母本和父本X染色体，然后对X染色体上选定基因的甲基化模式进行区分。使用甲基化敏感的限制性内切酶测定。在测试的 6 个 X 染色体探针中，只有 PGK（311800）和 HPRT（308000）克隆提供信息。用 HpaII 或 HhaI 消化后，所有 3 位母亲和一位未受影响的姐妹的 RFLP 杂交强度均降低了 50%，与随机 X 染色体失活一致。然而，受影响女性 X 染色体的甲基化模式显然是非随机的。根据探针和患者的不同，HPRT 和 PGK 序列要么完全甲基化，要么未甲基化。因此，非随机 X 染色体失活是这些女性严重血友病的基础。

科尔曼等人（1993）报道了女性中完全发展的 A 型血友病的另一种不寻常机制，即偏向 X 失活。一名母亲患有色素失禁（IP; 308300）且父亲患有 A 型血友病的女婴患有这两种疾病。对婴儿、她的母亲和 2 名患有 IP 的女性亲属的外周血 DNA 进行甲基化研究，结果显示 X 失活模式高度倾斜。在婴儿的 2 个姐妹中观察到随机模式，她们没有 IP，但具有常见的因子 VIII 携带者活性。科尔曼等人（1993）假设通常对带有 IP 的 X 染色体作为活性细胞的负选择已经暴露了婴儿另一条 X 染色体上的因子 VIII 突变。因此，婴儿的 F8 突变在功能上是半合子，遗传自父亲。

温莎等人（1995）描述了女性严重 A 型血友病的另一种机制：存在 2 个从头 F8 突变、X 染色体缺失和父系 F8 倒位突变。父母双方都没有表现出体细胞DNA突变的证据。

瓦莱克斯等人（2002）描述了同卵双胞胎女性，她们在 F8 基因（Y16C; 306700.0269）中存在 tyr16-to-cys 突变杂合，这种突变最有可能出现在父系种系中。两对双胞胎均表现出 X 失活偏向于母体衍生的正常 X 染色体，受影响最严重的双胞胎表现出较高比例的正常 X 染色体失活。X失活的偏斜程度与双胞胎的凝血参数和临床表型密切相关。同卵双胞胎可能是单绒毛膜的或双绒毛膜的，具体取决于它们是在单个还是两个不同的绒毛膜囊中发育。双绒毛膜孪晶发生在 X 失活开始之前或前后，而单绒毛膜孪晶发生较晚。因此，不一致的 X 失活模式可能会在双绒毛膜双胞胎中更常见。由于这些双胞胎是单绒毛膜的，Valleix 等人（2002）表明，这种情况下的孪生事件可能发生在 X 失活开始之后。

比科基等人（2005）报道了一个 3 代家庭，其中 3 名女性由于 F8 基因杂合错义突变而患有经典 A 型血友病。所有 3 名女性均表现出完全偏态的 X 失活，在所有分析的组织中仅表达突变基因，包括白细胞、皮肤成纤维细胞、尿路上皮和颊粘膜。尽管 XIST 基因（314670）中没有发现突变，但 Bicocchi 等人（2005）确定所有 3 名女性都具有相同的 XIST 等位基因，并表明携带 F8C 突变的染色体上的 X 失活中心内的改变阻止了其失活。

雷诺等人（2007）描述了一个 3 代家族，其分离了 2 种不同的表型：血友病 A 和显着偏斜的 X 染色体失活，其融合导致 3 名杂合女性中表达血友病 A。所有受影响的雄性和雌性都有 F8 基因的近端（II 型）IVS22 倒位。没有女性携带超过 1 个反向等位基因。3 名受影响的雌性的 X 失活倾向有利于突变 X；3 名未受影响的女性也有偏向的 X 失活，其中 2 名有利于正常的 X，而第三名则不携带突变。雷诺等人（2007）指出，已知的偏斜原因与他们在该家族中的发现不一致，表明 X 染色体失活比率受到遗传影响（SXI2; 300179）。

▼ 诊断

当男性患者出现异常出血时，应怀疑患有 A 型血友病。实验室检查显示血小板计数和凝血酶原时间（PT）正常，但活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长。由于血友病 A 和 B 在临床上相似，因此必须对因子 VIII 和因子 IX（F9; 300746）进行特异性测定。患有冯·维勒布兰德病（VWD; 193400）的患者还患有继发于冯·维勒布兰德因子（VWF; 613160）缺乏的因子 VIII 缺乏症。

产前诊断

巴蒂等人（1986）证明了 DNA 诊断如何有助于产科决策和血友病的早期护理，即使家庭不利用该信息进行选择性堕胎。具体来说，是进行了剖腹产，家长做好了心理准备。

佩科拉拉等人（1987）报道了通过RFLP分析进行携带者检测和产前诊断的相对丰富的经验。

科根等人（1987）修改了 PCR 程序，使用热稳定 DNA 聚合酶，允许在 63 摄氏度下进行重复的 DNA 合成。在此温度下 PCR 的高序列特异性能够检测限制性位点多态性，其中包含源自临床样本的 PCR 产物，通过目视检查聚丙烯酰胺凝胶上的消化产物进行分析。科根等人（1987）使用改进的方法来检测A型血友病携带者并在产前诊断血友病。埃利希等人（1988）使用来自水生栖热菌的耐热 DNA 聚合酶改进了 PCR 方法。

Lavery（2008）描述了血友病植入前遗传学诊断的策略，包括胚胎性别鉴定、特异性突变分析、多态性标记的共扩增、F8的直接测序以及多重位移扩增后的单倍型分析，并讨论了伦理挑战。

▼ 测绘

20 世纪 60 年代初期的连锁研究表明，血友病 A 和 B（306900）不是等位基因（McKusick, 1964）。当 Robertson 和 Trueman（1964）发现一个血友病 A 和血友病 B 都分离的家族时，这两个基因座的孤立性得到了证实；一名男性同时缺乏因子 VIII 和因子 IX。Woodliff 和 Jackson（1966）通过对另一个 A 型血友病和 B 型血友病分离的家族的研究得出结论，这两个基因座相距很远。对狗血友病 A 和 B 之间联系的直接研究表明，这 2 个基因座相距至少 50 个图谱单位（Brinkhous 等，1973）。

Haldane 和 Smith（1947）得出结论，色盲（CBD; 303800）和血友病基因座之间存在 5-20% 的重组，最可能值约为 10%。然而，Smith（1968）随后得出结论，该估计所依据的数据是异质的，一些家族（大概是血友病 A）显示出非常密切的联系，而其他家族（大概是血友病 B）则没有显示出联系。

萨马玛等人（1977）通过在一名母亲为携带者且其 X 染色体长臂部分缺失的女孩身上展示血友病，证实了血友病 A 基因座位于 X 染色体长臂。

Boyer 和 Graham（1965）在非洲裔家庭中证明了 A 型血友病和 G6PD（305900）的 A/B 多态性之间的密切联系。菲利皮等人（1984）指出，当时已知有 58 个可评分的同胞，全部为 HEMA 和 G6PD 连接的非重组体。由此，他们推断2个基因座之间减数分裂重组的90%上限小于4%。

哈珀等人（1984）用 DNA 探针 DX13 进行连锁研究，该探针已定位于 Xq28 条带。当用限制酶 BglII 消化 DNA 时，探针会识别出 50% 的女性为杂合子的 RFLP。在 HEMA 和 DX13 位点之间没有观察到重组。研究人员得出的结论是，该标记物对于携带者检测和产前诊断很有用。在因子 VIII 和 IX 位点之间发现了约 30% 的重组。

奥伯勒等人（1985）观察到一种名为 St14（来自法国斯特拉斯堡）的多态性匿名 DNA 探针的非常紧密的连锁。12 个家族中未发现重组（theta=0）（lod 得分 9.65）。该探针为超过 90% 的家庭提供了信息，作者建议将其与因子 VIII 检测结合使用，以 96% 或更高的置信度识别携带者。由于紧密的联系，St14 可用于 A 型血友病和肾上腺脑白质营养不良等疾病的产前诊断（Oberle 等，1985）。扬科等人（1987）使用更准确的基因内 F8 RFLP 来检测 A 型血友病携带者。

在一名患有新发 A 型血友病以及涉及一条 X 染色体和一条 17 号染色体的复杂从头易位的 9 岁马来西亚女性中（Muneer 等，1986），Migeon 等人（1993）通过删除因子 VIII 基因的 5-prime 末端，确定了 Xq28 内的断点，使衍生的 17 号染色体上更近端的 G6PD 基因座保持完整。由于删除的片段包括 F8C 的 5-prime 一半以及通过亚端粒 DXYS64 基因座，他们得出结论，F8 在染色体上定向，其 5 素区最接近端粒。

▼ 分子遗传学

Ratnoff 和 Bennett（1973）回顾了遗传性凝血障碍的遗传学。

吉茨奇尔等人（1985）鉴定出 F8 基因中的截短突变（参见例如 300841.0001-300841.0003）作为血友病 A 的基础。未检测到因子 VIIIC 活性的严重血友病患者具有 R2307X 突变（300841.0001）。吉茨奇尔等人（1986）发现，在轻度血友病患者中，相同的密码子被转化为谷氨酰胺（R2307Q；300841.0042），其活性仅为正常活性的 10%。后者患者的因子 VIII Ag 水平降低与凝血活性水平一致，表明异常的因子 VIII 相对不稳定。

Youssoufian 等人在一项针对 83 名 A 型血友病患者的研究中（1986）鉴定了 2 种不同的点突变，一种在外显子 18 中，一种在外显子 22 中，它们在不相关的家族中孤立复发。每个突变都会通过 CG 变为 TG 产生无义密码子。Youssoufian 等人认为（1986），这些观察表明 CpG 二核苷酸是突变热点。据推测，甲基化胞嘧啶可能是突变热点，因为 5-甲基胞嘧啶可以自发脱氨基为胸腺嘧啶，导致 DNA 中 C 到 T 的转变。

尤素菲安等人（1987）描述了 83 名血友病患者 F8 基因的 5 种不同部分缺失。没有人开发出循环抑制剂。其中一个缺失从头发生在外祖母的生殖细胞中，而第二个缺失发生在外祖父的生殖细胞中。研究结果表明，X连锁基因的从头删除可以发生在雄性或雌性配子中。尤素菲安等人（1988）报道了严重甲型血友病中另外 6 例 F8 基因部分缺失，使 240 名患者中的缺失数量达到 12 例。未观察到缺失的大小或位置与因子 VIII 抑制剂的存在之间存在关联。此外，没有发现删除断点的“热点”。

尤素菲安等人（1988）筛选了 240 名 A 型血友病患者，发现 9 个外显子中存在 CG 到 TG 的转变。他们发现了导致严重 A 型血友病的新错义突变，并估计 CpG 二核苷酸的超突变程度比平均值高 10 至 20 倍血友病 A 的突变率。

Cooper 和 Youssoufian（1988）整理了基因编码区内单碱基对突变导致人类遗传疾病的报告。他们发现 35% 的突变发生在 CpG 二核苷酸内。超过 90% 的突变是 C 到 T 或 G 到 A 的转变，因此编码区域内发生的频率比随机突变预测的频率高 42 倍。Cooper 和 Youssoufian（1988）认为这些发现与甲基化诱导的 5-甲基胞嘧啶脱氨基作用一致，并表明编码区内 DNA 的甲基化可能对人类遗传病的发生有重大影响。

樋口等人（1988）发现一名患有严重A型血友病的患者的F8基因的外显子3和IVS3部分有约2000个碱基缺失。由于仅在部分白细胞中可以鉴定到缺陷基因，因此判断其母亲为体细胞嵌合体和培养的成纤维细胞。

在一篇评论中，Antonarakis 等人（1995）收集了 1,000 多名血友病受试者的 F8 基因突变检查结果。这些包括点突变、倒位、缺失和未识别的突变，分别占重度和轻至中度突变的 46%、42%、8%、4% 和 91%、0%、0% 和 9%。疾病，分别在选定的研究中。截至 1994 年 4 月，描述的 266 个点突变包括错义（53%）、CpG 到 TpG（16%）、小缺失（12%）、无义（9%）、小倒位和剪接（各 3%）、外显子中的错义多态性和沉默突变（各 2%）。除了这些点突变之外，还报道了 100 种不同的较大缺失和 9 种插入突变。

Becker 等人在一项针对 147 例严重甲型血友病散发病例的研究中（1996）能够在 126 名患者（85.7%）中识别出 F8 基因的致病缺陷。55 名患者（37.4%）发现该基因倒位，47 名患者（32%）发现该基因点突变，14 名患者（9.5%）发现该基因小缺失，8 名患者（5.4%）发现该基因大缺失，以及 8 名患者（5.4%）发现该基因小插入。 2（1.4%）。4 例（2.7%）的突变已定位但尚未测序。17 名患者（11.6%）未发现突变。16 例（10.9%）中发现的 B 结构域突变发生；其中 4 个位于密码子 1192 处的腺苷核苷酸序列中，表明存在突变热点。76 名患者母亲中有 3 名（3.9%）检测到体细胞嵌合体，其中包括患者母亲 16 种新生突变中的 3 种。通过对家庭亲属的调查，在 76 个 2 代家庭中的 16 个和 34 个 3 代家庭中的 28 个中检测到了新生突变。根据这些数据，贝克尔等人（1996）估计突变频率（k）的男性与女性之比为 3.6。通过使用外祖父与患者母亲或外祖母的突变起源商，直接估计k值分别为15和7.5。分别考虑每种突变类型，他们发现了突变类型特定的突变频率性别比。雄性生殖细胞中点突变的突变率高出 5 至 10 倍，倒位突变率高出 10 倍以上，而雌性生殖细胞中的缺失突变率高出 5 倍以上。因此，根据其他疾病（例如杜氏肌营养不良症）的数据，结果向 Becker 等人表明（1996）至少对于 X 染色体疾病，男性：女性突变率是由不同突变类型的比例决定的。

A 型血友病的分子诊断具有挑战性，因为通过大型 F8 基因分布有大量不同的致病突变。新突变（尤其是错义突变）的假定作用可能很难解释为导致血友病 A. Guillet 等人（2006）在巴黎一家医院的单一血友病治疗中心随访的 406 个无关家庭的 515 名 A 型血友病患者中发现了 180 种不同突变，其中发现了 95 种新突变。这 95 个新突变包括 55 个错义突变、12 个无义突变、11 个剪接位点突变和 17 个小插入/缺失。他们使用一种策略来解释新的 F8 突变的因果关系，该策略基于突变的家族隔离、由此产生的生物学和临床血友病 A 表型以及氨基酸取代的分子后果。对于后者，他们研究了假定的生化修饰：其与跨物种因子 VIII 和同源蛋白质的保守状态、其在已知因子 VIII 功能区域中的假定位置以及其在可用因子 VIII 3D 结构中的空间位置。

Santacroce 等人在 1,410 名意大利 A 型血友病患者中进行了研究（2008）鉴定了 F8 基因中的 382 种不同突变，其中 217 种（57%）以前从未报道过。导致无效等位基因的突变分别占重度、中度或轻度血友病的 82%、15% 和不到 1%。在重度、中度或轻度血友病中分别发现了 16%、68% 和 81% 的错义突变，产生了良好的基因型/表型相关性，可用于治疗和遗传咨询。

为了建立 F8 突变的国家数据库，Green 等人（2008）在大约三分之一的英国 A 型血友病人群中发现并编录了多种突变。当终止密码子位于 mRNA 的 3-prime 一半时，为无义突变患者开发抑制剂的风险更大。最常见的变化是内含子 22 倒位（306700.0067），占所有突变的 16.6%，并占导致严重疾病的突变的 38%。

F8 基因内含子 22 的倒位突变

人类 F8 基因的内含子 22 在活性 X 上低甲基化，在非活性 X 上甲基化。 Inaba 等人（1990）描述了F8基因内含子22中的MspI RFLP。日本人的杂合性为 45%，亚洲印度人的杂合性为 13%；在美国黑人或白种人中没有发现多态性。

内勒等人（1992）发现了一组不寻常的突变，涉及之前未检查过的内含子 22 区域，并导致 mRNA（300841.0067）中外显子 22 和 23 的连接缺陷，这是 24 名严重受影响的英国患者中的 10 名 A 型血友病的原因。这些结果证实了 Naylor 等人提出的基于 mRNA 的方法的功效预测（1991），并且还排除了 F8 基因以外的突变导致大部分严重 A 型血友病的假设。

Naylor 等人报告的 28 名患者中（1993），5 人患有轻度或中度疾病，并且全部都有错义突变。其他23名患者受到严重影响；出乎意料的是，内含子 22 似乎是大约 40% 导致严重血友病的突变的目标（1993）发现 F8 mRNA 独特的缺陷阻止 PCR 扩增跨越外显子 22 和 23 之间的边界，其基础是内含子 22 内部区域的异常。他们表明 F8 mRNA 的外显子 1-22 已成为内含子 22 内部区域的异常。包含在正常细胞中表达的新多外显子序列的混合消息。新序列并不位于包含整个 F8 基因的 YAC 中。通过覆盖内含子 22 的新序列和克隆探测的患者的 Southern 印迹未显示明显异常。内勒等人（1993）还表明涉及内含子 22 重复序列的倒位是 mRNA 缺陷的基础。这些突变在严重受影响的患者中以惊人的速度发生，每代每个配子每个基因大约有 4 x 10（-6）个。此外，研究表明，这些从头倒转在男性中发生的频率高于女性，估计男性和女性生殖细胞的比例为 302:1。

F8A 基因（305423）完全包含在 F8 基因的内含子 22 内，并且以与 F8 基因相反的方向转录（Levinson 等，1990）。拉基奇等人（1993）提出，许多先前未识别的导致严重 A 型血友病的突变是基于内含子 22 内和 F8 基因上游的同源 F8A 序列之间的重组。这样的重组会导致所有插入DNA的倒转和基因的破坏。拉基奇等人（1993）提出了支持该模型的证据，并描述了检测倒位的 Southern 印迹测定。他们建议，这种检测应该可以对大约 45% 患有严重疾病的家庭进行 A 型血友病的基因预测。

F8 基因第 22 号内含子中的 A 基因 DNA 序列与 F8 上游 2 个其他 A 基因中的 1 个之间的重组导致的倒位突变已被证明是导致大部分病例的原因。Antonarakis 等人根据 2,000 多个样本的数据（1995）得出结论，在 42% 的严重 A 型血友病受试者中发现了常见的倒置突变。尽管 98% 倒位患者的母亲是倒位携带者，但每 25 名散发病例的母亲中，母体细胞中仅发现约 1 个从头倒位。当检查倒位的母祖父母起源时，男性和女性生殖细胞中从头发生的比率为 69:1。

布林克等人（1996）报道了两个血友病同卵双胞胎中存在一种新的倒位。这些患者表现出影响 F8 基因第一个内含子的倒位，将 F8 的最端粒外显子（外显子 1）进一步移向端粒并靠近 C6.1A 基因（BRCC3；300617）。布林克等人（1996）指出这种新颖的倒置产生了 2 个混合转录单位。其中一个由 F8 的启动子和第一个外显子以及将端粒对应到 C6.1A 序列的广泛表达序列形成。另一个杂合转录单位包含CpG岛和C6.1A的所有已知序列以及大部分F8基因的3-prime部分。

据推测，倒位突变几乎只发生在减数分裂细胞分裂过程中的生殖细胞中，这是由于内含子 22 内的 9.6 kb 序列与位于端粒末端 F8 基因远端约 300 kb 的 2 个几乎相同拷贝中的 1 个之间的染色体内重组而发生的。 X 染色体。大多数倒位突变起源于雄性生殖细胞，其中缺乏二价形成可能促进单个 X 染色体端粒末端的翻转。奥尔登堡等人（2000）报道了第一个内含子 22 倒位的实例，在女性中表现为体细胞嵌合体，仅影响约 50% 的淋巴细胞和成纤维细胞。假设合子后从头突变是体细胞嵌合体的常见原因，这一发现意味着内含子 22 倒位突变不仅限于减数分裂细胞分裂，而且也可能发生在有丝分裂细胞分裂期间，无论是在生殖细胞前体中还是在体细胞中。

VIII因子抑制剂的开发

大约 10% 至 20% 的严重 A 型血友病患者在接受外源性 VIII 因子治疗后会产生针对 VIII 因子的抗体（称为抑制剂）。这些患者中的大多数在 F8 基因中存在无义突变或缺失（Antonarakis 等，1995）。

安托纳拉基斯等人（1985）发现了 A 型血友病家族中的几个分子缺陷。一个家族的 F8 基因中有约 80 kb 的缺失，而另一个家族的基因编码区有一个单核苷酸变化，导致出现无义密码子并提前终止。此外，他们使用F8基因中的2个常见多态性位点来区分来自未产生抑制剂的患者家族的6名专性携带者中的4名的正常基因和缺陷基因。在大量缺失的家庭和提前终止的家庭中，受影响的人都产生了抑制物。

由于抑制剂的作用，A型血友病患者中已发现多种F8基因突变。在 30 个此类案例中，Antonarakis 等人（1995）发现 87% 和 13% 分别具有不同的无义突变和错义突变。F8 基因倒位似乎并不是抑制剂开发的主要诱发因素。在严重的 A 型血友病病例中，16% 的无倒转患者和 20% 的有倒转患者产生抑制剂。

施瓦布等人（1995）发现 F8 基因大量缺失的患者产生因子 VIII 抑制剂的可能性更大。

维尔等人（2009）对 78 名患有血友病的黑人患者的 F8 基因进行了测序，以确定致病突变和背景单倍型，作者将其命名为 H1 至 H5。他们发现 24% 的患者具有 H3 或 H4 单倍型，并且具有这两种单倍型的患者中抑制剂的患病率高于具有 H1 或 H2 单倍型的患者（比值比，3.6；p = 0.04），尽管两个亚组的血友病突变谱和疾病严重程度相似。Viel 等人注意到白种人仅携带 H1 或 H2 单倍型，并且大多数献血者都是白种人（2009）表明，不匹配的因子 VIII 替代疗法可能是抗因子 VIII 同种抗体发展的危险因素。

▼ 基因型/表型相关性

在一个患有轻度至中度重度 A 型血友病的日本家庭中，Young 等人（1997）发现 F8 基因外显子 14 的 A（8）TA（2）序列内有一个单核苷酸 T 的缺失。临床表型的严重程度与移码突变的预期不符。在患者血浆中检测到少量功能性因子VIII蛋白。对正常和受影响个体的 DNA 和 RNA 分子以及体外转录/翻译的分析表明分子缺陷得到部分纠正，原因如下：（i） DNA 复制/RNA 转录错误导致阅读框的恢复和/或（ii）“核糖体移码”导致正常因子 VIII 多肽的产生，因此导致比预期更温和的血友病 A。所有这些机制可能是由腺嘌呤的长期运行促进的，A（10）而不是A（8）TA（2），删除 T. Young 等人之后（1997）得出结论，基因表达的复杂步骤中的错误可能部分纠正严重的移码缺陷并改善预期的严重表型。

卡特勒等人（2002）在 96 名不相关的患者中鉴定出 F8C 基因中的 81 个突变，所有这些患者之前的常见 IVS22 倒置突变（306700.0067）均呈阴性。其中 41 个突变未记录在 F8C 基因突变数据库中。对这 41 个突变的位置、可能的跨物种保守性和替换类型以及与疾病的临床严重程度相关的分析支持了这样的观点，即 F8C 基因突变的表型结果与位置更相关。蛋白质3维结构内的氨基酸变化与实际性质的变化相比。

▼ 临床管理

A 型血友病常规治疗的主要方法是输注 VIII 因子，使用量将 VIII 因子活性恢复至治疗水平。去氨加压素（dDAVP）是神经垂体九肽精氨酸加压素（AVP; 192340）的合成类似物，已被批准用于治疗轻度 A 型血友病和冯·维勒布兰德病。在某些情况下，dDAVP 后，因子 VIII 和血管性血友病因子的浓度会短暂增加至允许进行小手术的水平（Richardson 和 Robinson，1985；Hoyer 评论，1994）。

刘易斯等人（1985）报道称，一名接受正常供体肝移植的血友病患者术后的凝血因子 VIII 活性水平接近正常。

尼尔森等人（1988）使用环磷酰胺、静脉注射 IgG 和因子 VIII 联合疗法来诱导具有因子 VIII 抗体的患者对因子 VIII 输注的免疫耐受。在接受如此治疗的 11 名患者中，有 9 名的 VIII 因子凝血抗体消失；另外2名患者没有反应。早期使用因子 VIII 和环磷酰胺或因子 VIII 和 IgG 治疗均无效，这表明该方案的所有 3 个组成部分对于成功诱导耐受都是必需的。皮尼奥内等人（1992）在诱导 A 型血友病和因子 VIII 抑制剂患者的免疫耐受方面取得了成功：联合丙种球蛋白、环磷酰胺和因子 VIII 治疗。

施瓦茨等人（1990）使用重组 DNA 方法产生的抗血友病因子成功治疗了 107 名受试者的 A 型血友病。半衰期等于或超过血浆衍生因子 VIII 的半衰期，并且免疫原性似乎并不更大。这代表着一项重大进步，因为有机会避免接触与输血相关的病毒性疾病。F8 是当时克隆的最大基因之一，根据 Schwartz 等人的研究（1990），成为用于临床试验的最大的克隆蛋白。

通过对过早终止密码子的抑制作用，庆大霉素等氨基糖苷类抗生素已被用于治疗多种疾病，包括囊性纤维化（602421）和杜氏肌营养不良症（300377）。詹姆斯等人（2005）评估了庆大霉素对已知无义突变的严重血友病患者的因子 VIII 和因子 IX 水平的影响。他们的结论是庆大霉素不太可能成为治疗严重血友病的有效方法，因为它具有潜在的毒性并且观察到的反应最小。

在血友病 SCID 小鼠中，Aronovich 等人（2006）报道了通过移植在胚胎第 42 天成熟 T 细胞出现之前收获的胎猪脾脏成功治疗血友病。移植的组织表现出良好的生长和随后的因子VIII表达，导致血友病在移植后2至3个月内完全缓解。结果提供了原理证明，即胎儿脾脏移植可以纠正血友病，同时避免移植物抗宿主病（GVHD；参见 614395）。

VIII因子抑制剂的开发

类似血友病 A 的获得性疾病可能是由针对因子 VIII 的自身抗体的产生引起的（Nilsson 和 Lamme，1980；Zimmerman 等，1971）。大约 10% 至 20% 的严重 A 型血友病患者在接受外源性 VIII 因子治疗后会产生针对 VIII 因子的抗体（称为抑制剂）。这些患者中的大多数在 F8 基因中存在无义突变或缺失（Antonarakis 等，1995）。

弗罗梅尔等人（1977）研究了 10 名 A 型血友病同胞，其中每人包括 1 或 2 名具有因子 VIII 抗体的血友病兄弟。他们的结果表明 MHC（142800）与负责因子 VIII 免疫反应的基因之间存在联系。其他人已根据 CRM 阳性与 CRM 阴性来解释因子 VIII 抗体的发展（Boyer 等人，1973）。

因子 VIII 抑制剂通过空间阻止因子 VIII 与血管性血友病因子、磷脂、活化因子 IX、凝血酶和活化因子 X 的相互作用来中和因子 VIII 促凝血活性。因子 VIII 失活的另一种机制是抗凝血因子 VIII 的蛋白水解。因子 VIII 抗体。施瓦布等人（1995）发现 F8 基因大量缺失的患者产生因子 VIII 抑制剂的可能性更大（参见分子遗传学）。

拉克鲁瓦-德斯马兹等人（2002）发现 24 名抑制剂阳性患者中有 13 名的 IgG 具有显着的蛋白水解活性。在来自没有抑制剂的患者的 IgG 对照抗体中未检测到水解活性。IgG 的水解活性与因子 VIII 中和活性之间的关系并不一致。部分患者的抗体引起VIII因子水解的几率较低，但血浆具有较强的抑制活性；在其他情况下，IgG以较高的速率引起因子VIII的水解，但血浆的抑制活性较弱；在其他样品中，水解和抑制活性的比率都很高。

基因治疗

通过基因治疗持续向血友病患者输送第八因子蛋白将代表一项重大的临床进展。从概念上讲，逆转录病毒载体可以将F8基因永久插入整个细胞的DNA中，因此似乎是最合适的基因治疗载体。然而，大多数逆转录病毒载体系统在体外和体内从原代细胞生产因子VIII方面表现不佳。德瓦基等人（1995）使用高效的 MFG 逆转录病毒载体系统将 F8 cDNA 转移到小鼠和人类细胞（原代和已建立的细胞系）中。该 cDNA 包含 2,351 个氨基酸的开放解读码组，并且缺少 B 结构域，而 B 结构域对于体外或体内促凝血活性不是必需的。与之前的报告相反，Dwarki 等人（1995）证明了高转导效率和高因子 VIII 产生率。他们还证明，移植到免疫缺陷小鼠体内的因子 VIII 分泌细胞会在血浆中产生大量的因子 VIII。

范登德里斯切等人（1999）证明A型血友病可以通过使用逆转录病毒载体的体内基因治疗来纠正。新生 F8 缺陷小鼠被静脉注射表达高水平人 FVIII 的逆转录病毒载体。13 只动物中有 6 只检测到高水平的功能性人 FVIII 生成，其中 4 只表达了生理水平或更高水平。6 个表达蛋白中有 5 个产生了 FVIII，并且在致命的断尾后幸存下来，证明了出血性疾病的表型纠正。F8表达持续超过14个月。基因转移发生在肝脏、脾脏和肺中，其中 F8 mRNA 在肝脏中表达为主。7 只具有短暂或无法检测到的人类 FVIII 的动物中，有 6 只产生了 FVIII 抑制剂。

Kay 和 High（1999）概括地讨论了血友病的基因治疗。他们指出，由于F8编码区较大，针对VIII因子缺乏症的基因治疗比针对IX因子缺乏症的基因治疗相对困难。

罗斯等人（2001）测试了非病毒体细胞基因治疗系统在严重甲型血友病患者中的安全性。通过皮肤活检获得的皮肤成纤维细胞用携带F8基因序列的质粒转染。产生因子 VIII 的细胞被选择、克隆并在体外增殖。然后收获克隆细胞并通过腹腔镜注射到大网膜中给予患者。转基因细胞植入后 12 个月的随访显示没有严重的不良反应。未检测到因子 VIII 抑制剂。在接受治疗的 6 名患者中，有 4 名患者的血浆因子 VIII 活性水平高于手术前观察到的水平。与因子 VIII 活性增加同时发生的是出血减少、外源性因子 VIII 的使用减少或两者兼有。在因子 VIII 活性最高的患者中，临床变化持续了大约 10 个月。

Mannucci 和 Tuddenham（2001）回顾了血友病。他们表示，血友病可能是第一种通过基因疗法治愈的常见严重遗传病。除了受感染的血液制品遗传病毒感染的长期后果外，似乎只剩下两个问题：第一，针对因子 VIII 或因子 IX 的高滴度抗体的开发，第二，四个因子对社会的挑战- 五分之一的血友病患者（主要是发展中国家的患者）没有接受治疗。他们建议，更便宜的替代疗法，例如从转基因农场动物的奶中大规模生产和纯化因子 VIII 和因子 IX，可能是一种解决方案。

Pasi（2001）回顾了血友病的基因治疗。

兰加拉詹等人（2017）给 9 名患有严重血友病 A 的男性注射了单次静脉剂量的密码子优化的腺相关病毒血清型 5（AAV5）载体，该载体编码 B 结构域缺失的人因子 VIII。参与者按顺序参加 3 剂中的 1 剂队列，低剂量（1 名参与者）、中剂量（1 名参与者）和高剂量（7 名参与者），并随访 52 周。在低或中剂量的接受者中，因子 VIII 活性水平保持在每分升 3 IU 或更低。在高剂量队列中，基因转移后第 2 周至第 9 周期间，所有 7 名参与者的因子 VIII 活性水平均超过 5 IU/dL，其中 6 名参与者的水平增加至正常值（超过 50 IU/dL））在收到剂量后维持 1 年。在高剂量队列中，先前接受过预防性治疗的参与者的中位年化出血率从研究前的 16 次事件减少到基因转移后的 1 次事件，并且所有参与者均停止使用因子 VIII 来报告出血情况第 22 周时的队列。主要不良事件是血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高至正常上限的 1.5 倍或更低。一名参与者先前存在的慢性关节病出现进展。未检测到因子 VIII 的中和抗体。

乔治等人（2021）报道了对 18 名 A 型血友病患者进行的 1-2 期临床试验的结果，该试验旨在评估腺相关病毒载体的安全性和有效性，该载体带有编码 B 结构域缺失形式的因子 VIII 的 cDNA，对肝脏特异性增强子和启动子。平均观察期为36.6个月。试验中有 4 个剂量组，范围从每公斤体重 5 x 10（11）个载体基因组到 2 x 10（12）个载体基因组。一些患者接受糖皮质激素治疗和其他免疫抑制治疗，以预防或治疗 AAV 衣壳免疫反应。由于抗 AAV 衣壳细胞反应对免疫抑制不敏感，两名患者失去了所有因子 VIII 表达。18 名患者中有 16 名实现了持续稳定的因子 VIII 表达，从而可以停止因子 VIII 预防性治疗并将出血次数减少到每年少于 1 次。

奥泽洛等人（2022）报道了一项开放标签、单组、多中心、3 期研究的结果，该研究旨在评估单次输注 valoctocogene roxaparvovec 的安全性和有效性，valoctocogene roxaparvovec 是一种基于腺相关病毒 5（AAV5）的基因治疗载体，含有在 134 名患有严重血友病 A 的男性中，由肝脏选择性启动子驱动的凝血因子 VIII 互补 DNA。在给药后 49 至 52 周测量时，输注显着增加了因子 VIII 活性，中位因子 VIII 活性水平为 5 IU/dl 88.1% 的参与者达到或更高。与因子 VIII 预防相比，基因治疗还使因子 VIII 浓缩物的年化使用率降低了 98.6%，治疗出血的年化率降低了 83.8%。85.8% 的接受治疗的患者出现丙氨酸转氨酶水平升高，并使用糖皮质激素进行治疗。3.7% 的人出现了与研究药物相关的严重不良事件；所有严重不良事件均得到解决。没有患者出现因子 VIII 抑制剂或血栓事件。

马兰古等人（2023）报道了 Ozelo 等人报告的 valoctocogene roxaparvovec III 期基因治疗试验中 134 名参与者的 104 周随访结果（2022）。接受治疗的参与者的平均年化治疗出血率较基线下降了 84.5%（p 小于 0.001）。关节出血的风险估计为每年 1.0 次。输注后 2 年，没有报告新的安全信号或与治疗相关的严重不良事件。

▼ 群体遗传学

由因子 VIII 缺乏引起的 A 型血友病的发病率估计约为 5,000 名男性活产中就有 1 人。B 型血友病是由因子 IX 缺乏引起的，估计每 30,000 名男性活产婴儿中就有 1 人患有 B 型血友病（Mannucci 和 Tuddenham，2001 年）。

苏西等人（1998）研究了美国 6 个州的血友病 A 和血友病 B 的频率：科罗拉多州、佐治亚州、路易斯安那州、马萨诸塞州、纽约州和俄克拉荷马州。血友病病例定义为经医生诊断为 A 型或 B 型血友病和/或测得的基线 VIII 或 IX 因子活性（FA）为 30% 或更低的人。病例发现方法包括来自医生、临床实验室、医院和血友病治疗中心的患者报告。一旦确定，训练有素的数据提取者就会从病历中回顾性地收集临床和结果数据。在 1993 年至 1995 年发现的病例中，1994 年有 2,743 例是 6 个州的居民，其中 2,156 例（79%）患有 A 型血友病。在进行因子 VIII 测量的患者中，1,140 例（43%）患有严重血友病（FA 低于 1%），684 名（26%）患有中度（FA 为 1-5%），848 名（31%）患有轻度（FA 为 6-30%）疾病。1994 年，所有 6 个州的年龄调整血友病患病率为每 100,000 名男性 13.4 例（A 型血友病 10.5 例，B 型血友病 2.9 例）。按种族/民族划分，患病率为每 10 万白人 13.2 例，非裔美国人中为 11.0%，西班牙裔男性中为 11.5%。将 6 个监测州的特定年龄患病率应用到美国人口中，估计全国人口中有 13,320 例血友病 A 病例和 3,640 例血友病 B 病例。 1982 年至 1991 年 10 年间，血友病平均发病率在 6 个监测州中，A 和 B 估计为 5,032 名活产男婴中的 1 人。

▼ 动物模型

早些时候，人们认为血友病基因对于纯合女性来说是致命的。Brinkhous 和 Graham（1950）通过研究纯合血友病雌性狗，首次在狗身上证明了事实并非如此。对患有 A 型血友病的狗进行脾移植可纠正凝血缺陷（Norman 等，1968）。

洛齐尔等人（2002） Brinkhous 和 Graham（1950）在 Chapel Hill 因子 VIII 缺陷犬群中研究了 F8 基因分子缺陷的性质。他们发现这些狗的缺陷复制了患有严重A型血友病的人类中常见的F8基因倒位（306700.0067）。

A型血友病的常规基因治疗依赖于F8 cDNA的转移。曹等人（2003）采用了不同的方法对小鼠血友病 A 进行分子治疗。他们进行剪接体介导的 RNA 反式剪接（SMaRT）来修复突变的 F8 mRNA。预反式剪接分子（PTM）纠正了具有 A 型血友病表型的 F8 基因敲除小鼠中的内源性 F8 mRNA，产生足够的功能因子 VIII 来纠正 A 型血友病表型。结果表明利用SMaRT修复RNA治疗遗传病的可行性。mRNA修复的使用可以避免与递送全长cDNA用于基因治疗的传统方法相关的问题。

▼ 历史

血友病家族的早期报道源自这个国家，始于 1792 年的报纸报道（McKusick，1962），一直到 1803 年 Otto 和 Hay 于 1813 年的医学报告（McKusick，1962）。Cone（1979）引起人们对 1832 年肯塔基州辛普森维尔的 James N. Hughes 博士对血友病遗传学和风湿并发症的惊人清晰的描述的关注。

尽管血友病的类型（血友病 A 或血友病 B）尚不清楚，但俄罗斯末代沙皇和维多利亚女王的其他后裔通过母系血友病的发生已有充分记录（McKusick，1965）。吉尔等人（1994）报道了对 1991 年 7 月在俄罗斯叶卡捷琳堡的一个浅坟墓中发现的 9 具骨骼进行的 DNA 研究，俄罗斯法医当局初步鉴定为末代沙皇沙皇、他们 5 个孩子中的 3 个、皇家医生和 3 个孩子的遗骸。仆人。基于 DNA 的性别测试和短串联重复分析证实坟墓中存在一个家庭群体。线粒体 DNA 分析显示，假定的沙皇与 3 个孩子和一名活着的母系亲属之间的序列完全匹配。从假定沙皇遗骸中提取的扩增线粒体 DNA 表明，线粒体 DNA 控制区域内的单个碱基存在异质性。其中一个序列与沙皇的两名在世母系亲属相匹配。DNA 数据表明，其中一位公主和阿列克谢沙皇在坟墓中失踪。

在维多利亚女王的后代中，父亲的年龄效应可能发挥了作用，而维多利亚女王显然是携带者。家族中没有早期病例，维多利亚的父亲在她出生时已经 52 岁（McKusick，1965）。

通过 DNA 分析鉴定了罗曼诺夫家族的遗骸（Gill 等人，1994 年；Ivanov 等人，1996 年），并在罗曼诺夫家族被刺杀 80 年后（1998 年 7 月 17 日）安放了罗曼诺夫家族的遗骨，这促使人们Stevens（1999）回顾了欧洲王室血友病的历史，并附有谱系图。在吉尔等人报告的研究中（1994）和伊万诺夫等人（1996），其中 5 具尸体有明显的亲缘关系，其中 3 具是女性同胞。此外，怀疑属于沙皇亚历山德拉的母系遗传线粒体DNA样本与她的侄孙、爱丁堡公爵菲利普公爵慷慨捐赠的样本相匹配。事实证明，为尼古拉斯找到参考样本更加困难。两个同母系的远亲同意帮忙。沙皇的 2 位亲属的 mtDNA 序列彼此相同，但亲属在核苷酸 16169 处有一个 T，而尼古拉斯的骨骼 mtDNA 令人惊讶的是有一个 C. Gill 等人（1994）得出的结论是，这代表了细胞内 2 个线粒体群的异质性，在这个位置上包含一个 C 或一个 T。此外，他估计遗骸属于沙皇的可能性为98.5%。俄罗斯东正教要求提供更多证据，导致乔治·罗曼诺夫大公的尸体被挖掘出来，他的哥哥死于肺结核。骨骼样本在马里兰州武装部队病理研究所 DNA 鉴定实验室进行了研究。分析是应俄罗斯联邦政府的要求进行的。结果显示，格奥尔基大公和沙皇尼古拉的线粒体DNA具有相同的异质性。这是异质性首次应用于人类鉴定。伊万诺夫等人（1996）计算出遗骸真实性的似然比超过 1 亿比 1，不包括其他人类学和法医证据。1998 年 7 月 17 日的事件强调了教会与科学之间的差距。族长阿历克西二世继续坚称 DNA 测试是错误的。圣彼得堡大主教没有出席在圣彼得堡彼得保罗要塞祖堂举行的葬礼。亚历克西斯沙皇和他的一位姐妹（可能是玛丽亚）的遗体没有被发现。最著名的阿纳斯塔西娅头衔的继承人是安娜·安德森（Anna Anderson），她于 1984 年在美国去世并被火化，但 4 年前因卵巢肿瘤接受了紧急手术。几个小组对剖腹手术材料进行的 DNA 指纹分析驳回了安娜·安德森死后的说法（Gill 等，1995）。

Stevens（1999）还回顾了西班牙王室的血友病和维多利亚患有血友病的儿子利奥波德的病史。由于其他原因，他的出生是一个里程碑。约翰·斯诺博士（后来确定布罗德街的水泵是伦敦霍乱爆发的源头）在维多利亚与利奥波德分娩时使用氯仿，创造了麻醉方面的突破。利奥波德是一名严重的血友病患者。维多利亚女王显然对利奥波德感到羞耻，并轻蔑地谈论他。由于他丧失工作能力并长期卧床不起，他阅读广泛，无疑是维多利亚的孩子中最聪明、最有学识的一个。利奥波德在信中讲述了他患有血友病关节病的问题。24 岁时，利奥波德成为他母亲的私人秘书之一，并有权查阅国家文件。1881年，维多利亚封利奥波德为奥尔巴尼公爵，次年与荷兰女王的妹妹瓦尔德克的海伦娜公主结婚。他们有 2 个孩子。爱丽丝公主是一名义务携带者，她的儿子（特里马顿子爵鲁珀特）于 1928 年去世，享年 21 岁。查尔斯·爱德华·利奥波德是死后出生的，因为他的父亲在 31 岁时从楼梯上摔下来去世了。在戛纳造成颅内出血。维多利亚的父亲没有血友病，但显然患有卟啉症，遗传自他的父亲乔治三世。

Mannucci 和 Tuddenham（2001）指出，已知受到影响的维多利亚女王后裔中没有一个还活着；最后一位名叫瓦尔德玛（Waldemar），于 1945 年去世。不过，他们表示，维多利亚的曾曾孙女奥林匹亚（Olympia）来自西班牙支系，有一个儿子保罗·亚历山大（Paul Alexander），他在童年时死于“血液”疾病，她可能因此，他们是最后幸存的携带者，对其进行检测可能会确定血友病类型（A 型或 B 型）的性质，甚至可能确定王室中的精确突变。

Ratnoff 和 Lewis（1975）描述了一个患有奇怪的 X 连锁出血性疾病的家庭，这种疾病可能代表血友病 A 的一种变体。他们以其中一名受影响者的名字将其称为 Heckathorn 病。

韦西等人（1996）描述了 HAMSTeRS（血友病 A 突变搜索测试和资源站点），这是伦敦皇家研究生医学院 EDG Tuddenham 单位维护的因子 VIII 突变数据库的主页。作者讨论了如何通过互联网访问数据库。Kemball-Cook 和 Tuddenham（1997）提供了有关 HAMSTeRS 数据库的更多信息，该数据库已完全更新，可以通过电子邮件以定制设计的形式轻松提交点突变、删除和插入。添加了专门用于突变检测的方法部分，强调了技术选择和 PCR 引物序列等问题。