膀胱癌多线化疗病例分享

患者，张xx，男性， 58，因“膀胱占位”于2016-05-05在外院接受“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后定期多次膀胱灌注吡柔吡星。2016-11-21当地医院膀胱镜做“膀胱多发性占位”病理组织学检查结果：膀胱浸润性尿路上皮癌，组织分化Ⅲ级。2016-12- 22上海某院接受“腹腔镜下全膀胱切除术+回肠膀胱术”，术后病理：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，约1cm×1cm×0.6cm，上皮呈乳头状、巢片状增生，核分裂像易见，侵及浅肌层，输尿管切缘、双侧输精管、精囊腺、前列腺组织未见癌累及。因出现反复泌尿系感染，2017-04-06在我院总部接受“双肾经皮穿刺造瘘术”，次年09-13在外院接受“腹腔镜下双侧输尿管离断成形术”。2019-03外院诊断“回肠膀胱与输尿管吻合处局部肿瘤复发”，上海十院基因检测：TMB 10.11，MSS,MDM2扩增，ARID1A突变。

入院查体：KPS评分80分，NRS评分：0分，BMI:16.69，BSA:1.51m2。PG-SGA营养状态评估：B级。全腹无明显压痛及反跳痛，腹腔造瘘袋内无血性液体，移动性浊音（-），双肾造瘘管引流通畅，双下肢不肿，NS（-）。入院诊断：膀胱癌术后复发；中度营养不良。

一线治疗：2019-05-21 “吉西他滨1.2d1，d8+卡铂500mgd2”化疗1周期，06-17 “吉西他滨1.4d1，d9+奥沙利铂200mgd2”化疗1周期。07-12胸腹部CT及盆腔MRI评估近期疗效为完全缓解（CR）。于07-12至10-05共计“吉西他滨1.4d1,1.2d14+奥沙利铂200mgd2”化疗4周期，III°血小板减少及白细胞减少，影像学评估CR。11月底出现造瘘口出血， 11-30胸腹部CT示回肠代膀胱壁增厚伴软组织肿块，考虑再次复发。

二线治疗：2019-12-04、12-29单药“白蛋白结合紫杉醇0.2d1,5”化疗2程，II度白细胞减少。2020-01-16胸腹部CT示病灶较前缩小，近期疗效评估稳定（SD）。01-18、02-26“白蛋白结合紫杉醇0.2d1,0.1d5”再次化疗2程，胸腹部CT示腹腔病灶增大，期间反复尿路感染，予以抗感染治疗。

患者二线治疗后进展，TMB＞10，拟行免疫治疗，鉴于患者应用抗生素不足1月（末次使用抗生素时间2020.2.20），于2020-03-25、04-21 “吉西他滨1.4d1,1.2gd8+奥沙利铂200mg”化疗2程，并于2020-03-25起，开始予以补充益生菌、调节肠道菌群联合代谢调理治疗等处理。2020-05-19，胸腹部CT示代膀胱壁增厚伴软组织肿块形成，伴双侧输尿管盆腔段受侵、双肾积水，考虑术后复发，肿块较2020-01-16老片增大，近期疗效评估疾病进展（PD），造瘘口有出血。

三线治疗：2020-05-25“培美曲塞700mg+阿帕替尼0.25gQD”治疗，期间腹腔造瘘口间断有极少量出血，鉴于患者停用抗生素已3月，于2020-06-19、07-11行“PD-1抑制剂（信迪利单抗）200mg+阿帕替尼0.25qd+培美曲塞0.7”治疗2周期，造瘘口出血停止，2020-08-03CT评估近期疗效：部分缓解（PR）。

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2019.7.11一线化疗2周期后

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一线化疗6周期结束后40天评估，评估PD

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二线化疗2周期后，缩小，评估SD

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二线化疗4周期后，评估增大，PD

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三线治疗3周期后，影像学评估缩小，PR

医者自评：对于反复应用抗生素患者，尽早予以调节肠道菌群、改善肠道菌群环境及代谢调理，减少患者使用抗生素率，为后续免疫治疗提供机会及提高免疫治疗疗效。患者基因检测示TMB 10.11，MSS, MDM2扩增 ,ARID1A突变。由于MDM2扩增提示使用单药免疫治疗与超进展相关，因此，联合抗血管生成及化疗可减少肿瘤超进展的发生概率。对于肿瘤相关出血，需结合患者病情及肿瘤有无侵犯大血管等因素，谨慎使用抗血管生成药物，有效的抗肿瘤治疗可根本上解决患者出血。

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刘伟巍 主治医师
肿瘤营养与代谢治疗科
中国科学技术大学附属第一医院