输卵管积水如何做试管婴儿治疗？
IVF主要因治疗输卵管性不孕症发展而来，理论上包括功能异常的输卵管。然而，因输卵管因素而行IVF助孕者的成功率和因其他因素的相比，发现输卵管积水患者的胚胎着床率低，并且早孕丢失风险是其他患者的二倍。由于输卵管因素不孕症占IVF助孕患者的10%-30%，而输卵管积水会使患者IVF成功率降低50%以上，这已经引起临床上的高度重视。适当处理输卵管积水对于改善IVF成功率至关重要。
输卵管积水
输卵管积水如何影响IVF成功率
输卵管积水影响IVF成功率有几种假说。输卵管积水的液体起到关键作用，体现在三个方面，分别是作用于卵子、移植胚胎和着床过程。卵子和胚胎暴露于积水的毒性因子中，或积水中缺乏胚胎发育所需的重要因子。这些液体还通过干扰子宫内膜与胚胎的相互作用而阻碍着床。输卵管积水中的液体也许对新植入的胚胎有冲刷作用，包括液体冲刷宫腔的直接作用和改变子宫内膜蠕动波的间接作用。
根据上述病理生理机制提出的治疗原则：目的在于尽量减少卵子和胚胎在有害输卵管积水中的暴露，以改善IVF结局。
IVF前治疗方案
一步法-输卵管重建手术有一定的优势。输卵管重建手术也许能治愈不孕症，有随后获得自然妊娠的可能。问题在于这种方法只适用于部分患者，但是目前缺乏识别这些患者的证据。影响预后的因素主要是输卵管病变的程度，即有功能输卵管黏膜似乎是输卵管手术预后良好的重要征象。然而，术后组织学病理显示很少能见到正常的输卵管黏膜。此外，是否合并其他疾病及手术者的技巧也很重要。随着输卵管重建手术日渐减少，手术者掌握这一技术变得越来越重要，必须达到一定操作例数才能有较好的手术技巧。另外，重要的是患者需要一段时间才能看到手术带来的益处，因此输卵管重建手术适于年轻患者。为提高IVF成功率而行输卵管重建手术备受争议，也许在输卵管积水患者中实施手术有助于提高IVF成功率。因为无法知道哪部分患者更适合输卵管重建术，也没有证据表明一步法比直接行IVF或手术处理积水后再行IVF助孕的结局更好，重建手术已经逐渐减少。
两步法是指IVF助孕前行药物或手术治疗处理输卵管积水。无疑，两步对患者实施“双重干预”，会推迟IVF时间。妇科手术的进步已经将干预的风险与负担降到最低，越来越多的证据支持两步法。
IVF前药物治疗
强力霉素（盐酸多西环素片）
急、慢性感染可能是输卵管积水发病的病理生理机制，也是输卵管积水患者的IVF成功率低的原因，因此推荐围取卵期应用抗生素以提高IVF成功率。目前有两个回顾性研究描述输卵管积水患者应用强力霉素治疗取得了与没有输卵管积水的人群相似的IVF成功率。药物治疗的优点在于保守、无创，但有效性有待于更大型的随机对照研究来证实。
输卵管切除术
腹腔镜下输卵管切除术能一次性的治愈输卵管积水漏入宫腔问题。除了改善IVF结局的优势外，还可以改善取卵状态：由于去除了慢性感染所致的脓肿形成或输卵管、卵巢扭转，更容易接近卵巢，大大降低IVF过程中或之后感染的风险。此外，去除了患病的输卵管降低了将来患慢性盆腔痛的风险。输卵管切除术的缺点在于会给患者带来永久的精神负担（如行双侧输卵管切除术，则再无自然妊娠的可能）；由于手术影响卵巢血供，可能使卵巢功能受损，但目前尚无证据说明手术会降低临床妊娠率。值得注意的是，横行切断输卵管系膜时应紧贴输卵管，腹腔镜手术止血过程应尽量少使用电凝。对大多数病人可以顺利施行此手术；如果粘连重，则手术困难。关于输卵管切除术的副作用，个案资料提示有增加间质部妊娠、卵巢妊娠、宫角瘘或宫角破裂的风险。
输卵管堵塞术
近端输卵管堵塞术是永久性阻止输卵管积水流向宫腔的微创方法。近端输卵管堵塞术将异位妊娠发生率降低至输卵管切除水平。手术方法有多种——夹闭法（如腹腔镜下应用Filschie夹或微栓塞法）、电灼法和宫腔镜下输卵管黏堵技术，尽管这些技术在理论上是可行的，尚未通过大样本的随机对照试验评价它们在IVF中的临床意义。缺陷可能是这些外源性的异物在妊娠子宮中的作用是未知的—它们也许会模拟IUD的作用，导致早产。优点首先是微创和住院时间短，其次是手术者掌握此项技术需要的时间短，并且对于广泛的盆腔粘连患者来说，这一手术比输卵管切除简单易行。这一技术的缺点是潜在的输卵管炎症仍然存在，仍有盆腔脓肿形成、输卵管扭转及长期慢性盆腔痛的风险。
输卵管造口术
腹腔镜或开腹输卵管造口术目的是通过伞端黏膜外翻手术，为输卵管远端梗阻患者创造一个新的输卵管开口。缺点在于有发生再次梗阻的可能。主要的优点是仍有自然妊娠几率（这取决于输卵管黏膜状态）。然而，仅有数个病例回顾和一个前瞻性队列研究，缺乏随机对照研究。报道的临床妊娠率可达到20%-43%。尚无单独比较输卵管造口术与IVF的临床研究。
抽吸法
在IVF的任何阶段，包括取卵时，均可行经阴道超声引导下输卵管积水抽吸术。尤其是在那些存在明确的输卵管积水，错过了其他可选择手术治疗的时机时，这似乎是理想的选择。研究报道均为病例分析和回顾性研究，并且结果是相互矛盾。一项随机对照研究的结果似乎是有效（详见后文）。不足之处在于抽吸后输卵管积水复发时间无法预测（通常是几天之内），并且在取卵这一关键时期有发生感染的潜在风险，但后者可通过使用抗生素来预防。此外，抽吸法还有可能进一步损伤输卵管，增加远期异位妊娠发生的风险。
不同手术方法处理输卵管积水的效果
对于输卵管因素不孕症的两步治疗法，需要有确凿的证据说明每种方法的患者负担、手术风险和存在缺陷。2009年的一项Cochrane系统综述评价和比较了IVF前输卵管手术的意义。
所有比较IVF前输卵管手术治疗和对照组（治疗或未治疗）的随机对照研究均符合纳入标准。研究结果有活产率、持续妊娠率、临床妊娠、生化妊娠、异位妊娠率、流产率、多胎妊娠发生率、手术并发症发生率和IVF过程中卵巢反应性。根据月经异常和不孕研究组的方法开展试验。两个研究者分别进行入组研究筛选、数据提取和临床试验的质量评价。
纳入了5个随机对照研究，总计676例患者。其中2个研究比较IVF前对输卵管积水行腹腔镜输卵管切除术与未切除的效果，2个研究比较腹腔镜输卵管堵塞术、切除术与未处理的效果，1个研究评价IVF周期中行输卵管积水抽吸术的效果。
所有研究均提示异位妊娠率、流产率和手术并发症发生率无显著性差异。输卵管切除术组的患者平均获卵数与对照组也相当。
总之，这些随机对照研究的系统综述显示，推崇腹腔镜下输卵管切除术。输卵管阻塞术可以改善临床妊娠率，也是可行的选择，并且与输卵管切除术相比无显著性差异。关于输卵管积水抽吸术，尚有待于更多临床试验来证实。还需更大型的、更有说服力的临床试验来明确这些手术的副作用。
讨论
尽管各种治疗输卵管积水的研究越来越多，但仍有很多问题亟待解决。指南适用于绝大多数病例，而针对每个个体还应该制定个体化的治疗方案。
首先，尽管有异位妊娠的风险，年轻的输卵管积水患者首选一步法——适于输卵管重建术。更多研究应该集中于治疗标准的制定，以及这一手术与IVF有效性的比较。
其他输卵管积水患者应该考虑IVF前施行手术干预。单侧或双侧输卵管积水患者应首选腹腔镜下单侧或双侧输卵管切除术或输卵管阻塞术。根据病人情况（输卵管病变程度，合并疾患和精神心理负担）或医生情况（主要是手术技巧），选择实施输卵管切除或阻塞。评估不同输卵管阻塞方法的有效性有待于进一步研究。期待更多随机对照研究来评价抗生素治疗和超声引导下输卵管抽吸术的效果。
结论
- 输卵管积水影响IVF成功率。
- IVF前施行输卵管切除术或阻塞术可以提高临床妊娠率，是改善IVF成功率的一线治疗方法。
- 女性输卵管积水的规范治疗还有许多问题有待于解决，尤其是抗生素的应用和IVF术前或同时行输卵管积水抽吸术的有效性，鉴于重建手术与IVF相抵触，甚至重建手术后的随访期间，需要明确是否需要IVF治疗，和何时应用IVF治疗。如果将来以上问题可以解决，治疗方案还需要根据患者和医生情况综合考虑。
