多囊卵巢综合征患者试管婴儿助孕的临床方案选择

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种常见的青春期和育龄期妇女内分泌紊乱性疾病, 4%~18% 的育龄期妇女受其影响。由于患者多存在排卵障碍, 不孕症发生率显著增加。当不孕PCOS患者经历了药物治疗和/或手术治疗后仍无法妊娠时, 常常会选择体外受精/卵胞质内单精子显微注射-试管婴儿胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕。对于初次行试管婴儿助孕的PCOS患者, 是否不同控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation, COH）方案会影响治疗效果, 从而导致不同的妊娠结局, 不同方案间卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）、 流产发生率是否存在不同？

多囊卵巢综合症PCOS是一种常见的青春期和育龄期妇女内分泌紊乱性疾病, 由于患者多系统代谢紊乱、排卵障碍，不孕发生率显著增加。当PCOS患者经历了药物治疗和/或手术治疗后仍然无法妊娠时, 最终需进行试管婴儿治疗。 但是多囊患者自身内分泌代谢的各种异常，使其在超促排卵及妊娠早期会出现临床异质性。

多囊患者高LH引起的高雄激素血症可能会影响卵泡生长,导致颗粒细胞功能异常; 卵泡膜细胞功能亢进和芳香化酶缺乏可能导致雌激素/雄激素比例失调,使卵母细胞的功能异常; 内分泌失调会改变子宫内膜的微环境, 使内膜中与细胞存活相关的蛋白表达异常, 从而降低内膜容受性; 上述种种均可能导致胚胎质量受损, 着床率下降, 流产率增高。

试管婴儿过程中 COH 方案选择是很多研究探讨的问题,选择最佳的个体化促排卵方案是试管婴儿 成功和安全的保证, GnRH-a使ART技术中的卵巢刺激方法发生了革命性的改变, 为ART技术中的黄金方案。多囊患者试管婴儿结局虽相对较差, 是否可以通过临床方案的调整而改善患者内膜情况, 从而增加多囊患者的临床妊娠率,降低异位妊娠率及流产率也是很多研究关注的问题。

超长方案由于在清空促性腺激素细胞中FSH和LH的基础上进行降调节, 使机体在相当长的一段时间处于垂体抑制、性腺轴也高度抑制的状态, 机体的生殖内分泌紊乱被“清零”。文献报道应用GnRH-a对垂体的降调节作用较为持久, 从而增加子宫内膜LH受体的数量,使其对雌、孕激素反应良好。多囊患者高 LH/FSH 水平导致不良IVF结局, 原因由于高LH对卵泡发育及子宫内膜均有不良影响。研究表明,改良超长方案可以改善超重/肥胖PCOS女性的IVF结局。研究表明,与GnRH-a长方案相比,GnRH-A灵活方案的临床妊娠率及胚胎种植率较低, 可能由于抑制子宫内膜的细胞因子合成, 从而影响子宫内膜容受性和胚胎着床。 还有研究比较了GnRH-A与GnRH-a促排卵的临床结局以及随后进行的冻融胚胎移植, 结果显示GnRH-A组促排卵周期胚胎着床率低,但并不影响随后冻融胚胎移植周期的着床率和临床妊娠率。 当然也有相反报道认为, GnRH-A 使得多囊患者流产率下降, 内膜容受性更佳。

对于多囊患者试管婴儿 实施过程中容易发生的并发症OHSS, 研究认为, GnRH-A方案的主要优势之一是显著降低 OHSS 的发生。 E2水平升高为 OHSS 发生的孤立危险因素, 本研究中多囊患者在激动剂超长方案、 长方案组 hCG 注射日E2水平明显低于拮抗剂组和短方案组, 且新鲜周期重度OHSS发生率各组间无统计学差异, 证明多囊患者卵巢过度刺激症 的发生并未因不同 COH 方案的影响而不同。

既往曾有报道, 多囊卵巢综合征患者中仅58.8%的患者糖代谢处于正常状态, 而将近40%的患者存在糖代谢障碍，多囊卵巢综合征的人群可分为以生殖轴紊乱为主的高雄激素血症生殖功能障碍型和以糖脂代谢异常胰岛素抵抗为主的代谢障碍型，但糖耐量、胰岛素水平与辅助生殖助孕关系鲜有报道。研究显示空腹血糖水平可能是影响多囊卵巢综合征患者IVF临床妊娠率的因素，因此建议血糖异常患者应调整血糖水平至正常后再进行辅助生殖助孕。

综上所述, 多囊卵巢综合征患者在初次尝试辅助生殖助孕时,选择超长方案可有更佳的子宫内膜容受性、临床妊娠率、持续妊娠率以及活产率也更高，且不增加重度卵巢过度刺激症 发生率。不足之处是Gn使用时间较长、剂量较大，可能增加临床治疗费用。