无精症怎么办

成功治疗无精症男性患者，并使其成为某个孩子遗传学上的父亲，这是过去20年来不育治疗领域中取得的最引人注目的进展。对于无精症患者来说，使用捐赠者精子早已不再是第一位且唯一的治疗方法。男性可以使用单个精细胞，使女性获得正常的胚胎怀孕，然后使用卵胞浆内单精子注射（ICSI）在辅助受精后进行分娩。这一发现改变了男科领域的众多既定原则。对于射出精液中无精子的男性患者，医生可以使用外科手术并结合ICSI技术，将患者附睾中的精细胞转移到睾丸细精管中。这一进展也为这些男性患者拓展了一条新的治疗途径，进而实现他们做父亲的愿望。

手术取精（ SSR）方法的进展

首先要治疗的是梗阻性无精症（OA）患者。使用睾丸精子提取技术（TESE）或睾丸活检术，可以从OA患者的睾丸中获得可用精子，并用于ICSI技术。或者使用附睾精子提取技术来取精，该技术是通过附睾部位的一个称作微附睾精子吸引术（MESA）的开放外科手术来实现的。

梗阻性无精症患者的治疗取得显著的进展后，接着出现了一个不那么有侵袭性的取精方法，即使用细针头的经皮吸引术，该技术针对于附睾（经皮附睾精子吸引术，PESA）或睾丸部位（经皮睾丸精子吸引术，TESA）。另外，也有研究者报告，对于OA患者，使用闭合经皮睾丸活检术可以有效提取睾丸精子。该技术是使用一个改良的20GMenghini睾丸活检针，一个活检枪或者一个睾丸活检枪针实现的。

在梗阻性无精症病例中，附睾输精管或睾丸曲细精管中的精子很丰富，这使得取精成功率较高。而在非梗阻性无精症（NOA）患者中，其附睾中缺乏精子，而且睾丸中也只能发现极少数的精子发生地。有文献报道了利用睾丸切开活检术获得成功取精的两个病例，其中一个病例是部分睾丸曲细精管萎缩且精子严重减少，但促性腺激素分泌正常的患者，另一个病例是Sertoli细胞（SCO）综合症和由促性腺激素分泌过量所致的性腺功能低下症患者。几乎同时出现了另一篇报告，这篇报告给出了在非梗阻性无精症患者体内使用多重切开活检术以及睾丸取精术从睾丸组织中成功取精的一系列案例。从那以后，TESE和ICSI成为NOA患者的首要疗法。对于NOA患者，睾丸细针吸引术（TEFNA）也是一种普及性较差但效率高的取精方法。Schlegel等研发了最新的显微外科技术。首先，显微外科多重睾丸活检术（MicroTESE）利用一个手术显微镜来识别NOA患者睾丸中含精子的区域。然后，使用一种显微切割技术（显微切割TESE），Schlegel获得了更好的取精率，同时切离睾丸组织的数量也减少了。该技术是以以下发现为基础的：与包含精细胞的细精管相比，只含有Sertoli细胞的患者的细精管要更细；同时，两种细精管之间的差异可以通过光学方法倍率观察到。

无精症患者恰当诊断的重要性

按照定义，无精症患者不能产生足够数量的精细胞，当在显微镜摄像下检查射出精液时，观察不到精细胞。对于一些患者来说，可能不必使用外科手术取精。这是因为，射出精液经过高速离心并彻底检查多重液滴中的颗粒后，可能从中发现精细胞，并将其用于ICSI。应该把这些患者的病情归类为隐匿精子症。

为每一位无精症患者指定一种恰当的诊断过程，这是非常必要的。其中，应该根据无精症病因学（即睾丸前、睾丸或睾丸后病因）来对患者进行分类。这有助于将患者分为梗阻性无精症患者或非梗阻性无精症患者，从而可以为他们提供恰当建议，并估计其症状预后和最佳治疗方案。

睾丸前型无精症

因睾丸前病因而导致无精症的患者不能产生足够的有关精子生成的激素动力，通常也伴随着雄激素缺乏症状。针对这类患者的疗法是内科治疗，即使用含促性腺激素的激素替换疗法。

睾丸型无精症

睾丸衰竭患者完全不能产生精细胞，或者射出精液中的精细胞数量不足。非梗阻性无精症的特点是由促性腺激素分泌过量所致的性腺功能减退，其中发现了双边正常或较小的睾丸以及提高的卵泡刺激素（FSH）水平。因为NOA患者的促性腺激素水平也可能是正常的，睾丸衰竭的明确诊断的金标准是一个睾丸活检评估。该评估排除正常精子生成的可能性，并证实精子发生过少、血细胞成熟停止、生殖细胞先天萎缩或者伴随睾丸间质细胞肥大的管玻璃样变性这些症状。

包含Y染色体微小缺失分析和染色体组型检测的遗传评估可以为这些患者提供预兆信息。在不育男性体内，Y染色体微小缺失的发病率大约为6.5%-8.2%,其中1%-55%取决于为研究而挑选的患者以及研究技术。超过80%的缺失现象与无精症有关。

在一个最新发表文献中，Teng等研究了629名患者，其整体缺失率为6.5%（ 41/627）。对于精子浓度小于1 x10000000/ml或者患有无精症的患者，其缺失率为11. 6%（ 34/293）；对于精子浓度为1x10000000- 5x10000000/ml的患者，其缺失率为4.5%（ 5/110）；对于精子浓度超过5 X 10000000/ml的患者，其缺失率为0.9%（2/224）等。

对于精子发生来说，AZF区中编码的基因可能很重要。但是，一小部分（多达2%）有生殖能力的男性也可能产生较小的Y染色体微小缺失，缺失区域可能涉及非编码区。

有一个研究调查了Y染色体有微小缺失的17名患者，这17名患者在TESE后进行IVF/ICSI循环，最后，研究者只能从携带AZFc微小缺失症状的患者体内获取精子（并从一个携带部分AZFb微小缺失的患者体内获得精子）。据悉，Y染色体有微小缺失的患者有较低的受精率趋向，但是这一趋向尚未达到统计显著性。与对照体相比，每一循环和每一次转移的临床妊娠率是相似的。携带AZFc微小缺失的患者的IVF/ICSI结果与含有正常Y染色体的对照体是相当的。AZFa或b微小缺失是一个不祥预兆因素。

毫无疑问，无精症治疗中的最引人注目的进展是不同于以往认识的一个发现，即这些患者中40%-50%的人确实能产生一些精细胞，可以通过外科手术取精，并用于ICSI，且最终成功引起受孕和分娩。一些关于NOA患者的研究发现，其精子提取率为30% -90%。

这些睾丸精细胞可能出现在微小病灶（病灶的精子发生），而且在睾丸组织中并不以一种同质方式来扩散。

睾丸后型无精症

这些患者有正常的睾丸精子发生。但是，因为精液射出管道发生堵塞，射出精液中没有精细胞。这一缺陷可能是先天性的，即双边输精管（ CABVD）的缺失或先天性附睾障碍，也可能是患者在患有睾丸附睾炎或其他输精管、附睾损伤后获得的。如果男性患有先天性的生殖道阻塞，他以及他的女性配偶都应该接受囊性纤维化（CF）基因突变分析。这是因为CF携带者男性具有高危险性。

这类患者的特点为正常的血清促性腺激素水平以及正常大小的睾丸，我们将他们的病情分类为OA。显然，必须排除完全逆行射精的可能性。

无精症的患病率

无精症的患病率大约为10%的男性不育症病例，对于大部分患者来说，无精症是由睾丸功能不全引起的。男性生殖道的双边阻塞是形成无精症的原因。

SSR的方法

SSR方法包括附睾和睾丸取精，附睾和睾丸可能是切开的、闭合的或者伴随显微切割。

MESA程序

MESA包括切开阴囊，露出睾丸和附睾，找到充盈的附睾管道，并通过一个玻璃管或注射器提取其内含物，最好是从附睾尾部中提取。

PESA程序

Craft和Shrivastav描述了PESA技术，一些研究者也实施了这一技术，具体步骤略有变化。依照Friedler等的试验，使用20个与20ml注射器相配套的3G蝶形针来作为吸取设备，实施PESA技术。将睾丸夹在十指和拇指之间，并用手检查附睾，然后将蝶形针直接穿透阴囊皮肤进入附睾中。吸取尽可能多的附睾液体，从睾丸中取出针头之前需要先使用微动脉钳状骨针夹住蝶形微管。如果睾丸某一侧的抽取过程并不成功，可以从对侧睾丸进行抽取。

TEFNA/TESA程序

另外，也可以使用盲径不等的针头或一个活检枪，或者经皮细针睾丸精子抽取术，来尝试执行闭合睾丸活检术。

Friedler等描述了TEFNA技术，其中的变动是。他们使用20个与20ml注射器相配套的1G蝶形针来作为抽取设备。蝶形针直接穿透阴囊皮肤，进入睾丸中，在睾丸不同位点上下移动，以使针头进入睾丸睾丸中，在睾丸不同位点上下移动，以使针头进入睾丸网中。用十指和拇指夹住睾丸，每一个睾丸中执行6次或更多次不同穿透，从而可以抽取不同位置的样品。在将针头从睾丸中取出之前，使用一个微动脉钳状骨针夹住蝶形微管。每一次抽取之后，用Earle平衡盐溶液冲洗针头，并将针内液体转移到四槽板中的一个槽中。每一次穿孔均使用一个新的蝶形针。使用放大率为x200和x400的倒置显微镜检查抽取过程，以检测精子的出现。显微镜下的初步探查可以帮助外科医生判断何时停止抽取过程。然后，适当的实验室操作之后再检查抽取过程。

TESA程序的优势：从技术上来说，它更容易操作，需要较少的外科技巧和训练。TESA程序所用时间更短，可以在局部麻醉条件下进行。因为TESA操作不会留下皮肤伤痕或缝伤口，其康复过程可能更简单、更快速。然而，因为该操作对患者来说较为痛苦，患者一般需要接受局部麻醉或其他形式的镇静作用，甚至需要全身麻醉。在我们的程序中，对于所有外科手术取精过程，惯常使用全身麻醉。

睾丸取精

外科手术取精的最早的技术包括伴随TESE的切开睾丸活检。目前，在大部分医疗中心中，该程序仍然是治疗NOA患者的首要方法。TESE技术要求一个装备完全的手术室、全身麻醉和一个熟练的外科医生。在切开活检技术中，提取出大量的睾丸组织，以寻找其中的精子。一些研究者建议执行一次大规模活检，其他研究者则对从睾丸不同区域中提取出来的组织执行多次小规模活检，具体是对每一个呈现最佳数量的睾丸执行3 -4次活检。还有一些研究者则切掉大部分睾丸。而且，该程序的持续时间相对来说较短（大约20 -45分钟），并且是在日间门诊的基础上进行的。

常规性TESE

一些研究者已经详细介绍了标准活检技术。简而言之，通常是在全身麻醉的条件下，首先稳定化较大睾丸（一般是右侧睾丸）或者在诊断活检中显示出较好的有关精子发生的组织学证据的睾丸，然后切开一个约为1cm的切口，该切口穿透皮肤及下层、阴囊皮肤、鞘膜和白膜。然后，轻轻按压睾丸肿块，接着使用一对小弯剪刀剪掉150 - 500mg（具体大小取决于睾丸体积）的突出的睾丸肿块样品，用液体清洗睾丸样品以清除血液痕迹，将其放在皮氏培养皿中。培养皿中包含大约1 -3ml的肝素钠缓冲Earle溶液,以及0.5%的人类血清白蛋白和0.4%的肝磷脂。在实验室中，实施湿选法来进行检查。在皮氏培养皿书，使用两个玻璃显微镜载物片将睾丸组织大力切成碎片，并立即在倒置显微镜（放大率为x200或x400）下观察组织碎片，检查是否出现精子。

一旦发现精子，则可以终结外科手术程序。如果没有观察到精子，则可以从相同睾丸的不同区域提取组织，继而从对侧睾丸中提取组织，进行最多三次活检。在外科手术中，对于每一个睾丸来说，应该将一个单一随机抽取的睾丸活检送去进行组织学检查。

大力切碎组织，并通过重复提取以使组织均质化，然后将碎组织转移到一个结核菌素注射管中，继而将添加了7.5%合成血清的人类输卵管液体培养基加到所获得悬浮液中，接着培养两小时。然后，从底层组织和离心液中获得重叠颗粒。剩下的颗粒进行分离、悬浮并最终在油层下的多重液滴中进行检查。同时，剩余的底层颗粒也在多重液滴中进行操作和检查。所有可用的成熟卵母细胞接受ICSI后，可以将剩余的睾丸细胞悬浮液冷冻起来供以后使用。

显微切割TESE

为了最终减少切割睾丸组织的数量，并提高精子获取率，研究者研发了一种显微切割技术。该技术使用一个手术显微镜，手术显微镜可以识别膜下血管，并帮助检测精子发生的罕见病灶。

简而言之，使用光学放大率（6-8放大率）来使鞘膜表面下的血管可视化，这可使活检切口定位于睾丸的无血管区域。然而，不需要特别设计白膜上的多次切割，只需要在白膜中部附近进行一个单一大面积切割便可以看到睾丸软组织，而且不会影响睾丸血供应。然后在x20倍手术显微镜下直接检查睾丸软组织，以找出睾丸软组织中太子其他管的个别曲细精管。切出含有较大、较不透明的（更白）曲细精管的少量（2 -10mg）样品。然后将每一个切离的睾丸组织样品切成更小的碎片，以露出曲细精管内部的精子。使用最终的混悬剂来检查精子。当获得精子或检查完睾丸组织的全部区域并获得了代表性的样品之后，终止该程序。

不同方法提取精子的成功率

对于OA患者来说。MESA或PESA能产生大约100%的成功率。事实上对于全部OA病例来说，如果附睾抽取物中没有发现精细胞，细针TESA技术将能成功提取睾丸精子。对于NOA患者来说，附睾抽取术是无用的，患者应该接受睾丸精子的外科取精，最好是通过切开活检来完成。TESE提取精子的失败率高达57%。

对于OA和NOA患者来说，哪一种是最有效的SSR方法？

对于梗阻性无精症患者来说，关于获取精子的最佳外科程序是什么，目前尚未有定论。

Schlegel等提倡开放式手术（MESA），他们指出血细胞可能会污染经皮细针抽取样品并影响授精率，同时，使用显微外科方法可以重新获得较干净的样品。Silber（ 1996）强调冷冻保存足够精子以在MESA之后进行20个ICSI循环的可能性。有人可能会争论说，通过MESA提取的附睾精子的易冻性可能不同于通过PESA提取的精子。尽管对于OA患者来说，PESA是有效的，却极少有报告涉及通过PESA方法提取的精子的冷冻保存。我们的研究结果表明，使用通过PESA方法提取的新鲜或冷藏-解冻的附睾精子来执行ICSi，其授精率与通过MESA方法获取的精子是相当的，而且，两者之间的临床结果也没有显著差异。因为与MESA中所要求的开放式手术相比，PESA有明确的临床进展。因此，对于梗阻性无精症患者来说，PESA可能是首选疗法。Yamamoto等建议使用伴随血管周神经刺激的附睾微刺法，并将附睾微刺法与常规MESA进行比较。但是，关于对OA患者来说哪种技术最有效这个问题，一个最近更新的Cochrane分析没有给出一个特定的选择。同时，鉴于他们没有证据可以证实哪种技术最有侵袭性或者技术上更困难，该分析仅给出了侵袭性最小且最简易的技术。

目前，只有少量研究对TESA和TESE的效能进行了良好的比较研究，这些比较研究同时使用相同样品作为它们的对照物。虽然有些研究发现两种方法的结果相当，大部分研究则发现TESE的结果更好。最近，Hauser等报告了一个研究，该研究涉及87名NOA患者，其研究结果再次说明在精子监测和获取方面，多病灶的TESE的效能要远远强于多病灶的TESA。

TESE程序能够更好地执行完整睾丸组织包括肾叫、管周围空间的组织病理学检查。一些调查者也报告了这种现象：使用TESA提取精子失败后，使用TESE方法则成功提取了精子。

很多研究比较了常规TESE和显微切割TESE，他们发现显微切割TESE的取精率要高于切开活检，尽管切开活检技术（常规TESE）可以获得多个样品。

在Schlegel手中，显微切割TESE可以将取精率从45%提到63%。对于在非显微外科单一睾丸活检程序中没有发现精子的男性来说，其取精率为35%。自同一课题组的Ramasamy等比较两种取精方法常规和显微切割TESE之间的取精率，研究对象为435名组织学诊断不同的男性NOA患者，他们接受543次TESE操作。最初的83次操作是通过常规开放式技术来完成的，剩下的460次操作是通过显微切割来执行的。常规技术的取精率为32%，显微切割技术的取精率为57%（P=0.002）。对于精子发生过少的患者来说，这两种方法的取精率之间有显著差别（P=0.03）。尽管该研究中观察到了一个较高取精率的趋向，但对于组织病理学为其他类型的患者来说，两种方法的取精率之间没有统计上显著的差异。

对于SCO综合征患者，其他研密也报告了显著的益处。据报告，与Schlegel等的研究结果相比，其他研究者使用显微切割技术所获得的取精效果并没有那么好，取精率分别为47%,42.9%和44.6%。

在一些医疗中心，显微切割TESE已经成为治疗茌一些医疗中心，显微切割TESE已经成为治疗NOA患者的标准疗法。对于通过微附睾精子吸引术和一个建议睾丸活检无法发现精子的NOA患者来说，我们可以对其使用多重显微外科睾丸活检或睾丸显微切割，从而获得35%的取精率。每对夫妇带回家婴儿的比例为24%。

研究者还提供了另外一些TESE策略，比如针抽取定位和多普勒制导TESE。这些方法正在不断发展，其临床应用价值仍需要进一步验证。

哪些因素影响使用非射出精子的ICSI的结果？

男性因素

根据Friedler等的研究结果，影响ICSI结果、且与男性配偶有关的参量包括年龄、血清FSH（卵泡刺激素）以及可能损及外科获取的精细胞的质量的睾丸组织学。注入精细胞的质量和发育能力也可能与无精症的病因学（即梗阻性的或非梗阻性的）、表示精细胞发育阶段的精子来源位点（即附睾或睾丸），以及精子状态（新鲜的或冷藏-解冻的）有关。高效的非射出精子的保存可以让外科取精过程从受控的卵巢刺激和卵母细胞获取进程中孤立出来。

女性因素

对于这些患者来说，由他们的女性配偶确定的参量如年龄和卵巢储备等也可能严重影响ICSI技术的成功率。女性因素诸如年龄（小于37岁）和卵巢储备（提取卵母细胞数少于5个）对临床成功率有重大负面影响。

通过经皮附睾精子吸引术（55个循环）或睾丸精子提取术（142个循环）进行外科取精后，Friedler等对ICSI的结果进行了分析。其中，经皮附睾精子吸引术是针对52名OA患者，睾丸精子提取术是针对123名NOA患者。怀孕发生率与女性年龄（90分位数：38岁）、提取的卵母细胞数量（10分位数：5个卵母细胞）和注入的卵母细胞数量（10分位数：4个卵母细胞）有极大关联。精子来源（附睾或睾丸）、精子状态（新鲜的或解冻的）、男性配偶的年龄以及血清FSH对着床率、每个胚胎移植的妊娠率或者自然流产率没有显著影响。据显示，根据活产率测量的ICSI的成功结果与程序类型无关。

影响ICSI结果的无精症病因

研究者持有以下共识：与射出精子相比，使用非射出精细胞的ICSI技术产生较低的受精率。然而，关于哪类精子能够产生较好的结果，目前仍存在争论。

无精症的不同病因（OA或NOA）会影响提取精细胞的发育能力，并确定精细胞的成熟状态，即来源于附睾（对应OA）或睾丸（对应NOA）。精子的发育能力至少由其运动性来判断，并可能受到精子来源的影响。一些报告发现，OA患者和NOA患者的2PN受精率、临床妊娠率、早期流产率和持续妊娠／流产率之间没有显著差异。尽管OA患者对应的进行中怀孕／流产率较高，但这种差异没有达到统计学显著性。

Silber等报告了有关ICSI结果的数据，涉及186名OA患者和163名NOA患者。他们发现，病理学或精子来源、数量或质量都对受精率或妊娠率没有任何影响。对比OA患者的30个ICSI循环结果和NOA患者的39个ICSI循环结果，Vicari等发现，OA患者有相似的受精率和妊娠率，而NOA患者的流产率要远高于OA患者，从而使得OA患者的持续／分娩率要远高于NOA患者。

其他研究者也报告说，与NOA相比，OA患者进行ICSI之后，其受精率和妊娠率都较高。对于包含833名患者并比较OA和NOA的5个研究进行元分析，结果显示OA患者的受精率较高。但是，妊娠率之间没有显著差异。

考虑到NOA患者的睾丸精子之间的遗传异常发生率可能会增加，这些发现并不出人意料。Oates等认为这与AZFc微小缺失的出现没有关联。

预兆因素

为了确定无精症患者的最佳疗法，对患者的实际预兆进行分类是很重要的，这可以确定执行外科取精的临床决策。对于OA患者来说，大多数情况下都可以进行取精。对于NOA患者来说，因为不能获得良好的非侵袭性的预兆因素，包括患者年龄、睾丸大小或血清FSH水平，所以不可能预测必然成功的取精结果，也不能在TESE之后发现成熟睾丸精子。

当然，睾丸活检是一种侵袭性的方法；所以仍需要继续寻找一种非侵袭性的标志物。可以使用血清抑制素B的水平来测量Sertoli细胞的功能，它可能与NOA患者的取精率有关联。在成功执行TESE的患者体内，血清抑制素B的水平显著高于其他患者。但是，一些报告不能证实先前的结果，而且它们指出，抑制素B不能预测NOA患者中睾丸精子的出现。因此，关于血清抑制素B水平的临床价值，目前仍存在争论。另外，最近开始使用多普勒超声波扫描术来观察无精症患者体内的睾丸血流量与取精成功率之间的关联性。标志物可以正确预测某些睾丸精子发生病灶的出现或缺失，以保证NOA患者体内TESE的顺利进行。然而，目前还没有一种标志物或两两组合的复合标志物已被证实为具有足够的临床价值来执行以上功能。

TESA/TESE/显微外科TESE的并发症

一般来说，患者都可以很好地接受外科取精，PESA和PESE所引起的并发症的发病率都很低。TESA之后，两种程序的并发症都相当罕见。Gorgy等在针吸引术程序中使用局部麻醉，并在两名患者（6%）身上发现了血管迷走神经反射，在13名患者（39%）身上发现了焦虑症状。

TESE会在结构上和功能上影响睾丸损伤。在人体内，睾丸动脉先进入睾丸，其后在中极点进入附睾下方，继续进入下级，然后沿着前面行进，在此处动脉会产生供应软组织的分支。因此，多次睾丸活检会导致睾丸组织的数量严重丧失，并干扰白膜下的睾丸血供应，并带来睾丸血供应阻断以及随后的睾丸萎缩这些风险。

来自睾丸内肿胀和血肿的压迫性萎缩也可能导致损伤。两种程序对睾丸组织学都可能有有害影响。有报告指出，TESE之后，与活检位点相邻的睾丸软组织内的曲细精管的体积变小。

另外，包含血管损伤的多次睾丸活检会导致睾丸问质细胞量减少，继而导致血清睾丸激素（T）水平减低。这可能会引起T缺乏，因为雄性激素缺乏可能有严重的长期健康后果，T缺乏患者需要终身补充雄性激素。

对睾丸精子的针吸引术进行长达9个月的后续跟踪，发现该方法对血清T没有任何负面影响。

NOA患者更倾向于出现过早的“男性更年期”症状，该症状对血清T的影响可能会进一步影响TESE程序。当睾丸激素水平降低时，研究者应该考虑到除了显微-TESE外科手术之外的因素，这些因素会逐步损害睾丸间质细胞的功能（例如，隐睾病、睾丸扭转和化学疗法）。

显然，应该告知患者TESE的长期后果，包括可能的雄性激素缺乏症状及其疗法。因为可能出现某种程度的自然恢复，所以在开始替代疗法之前，最好对术后患者进行大约一年的后续跟踪。

应该使用新鲜精子还是冷藏精子？

可以使用冷藏的非射出精子来进行ICSI，证实这种情况下ICSI技术的效能是非常重要的。外科取精过程获得非射出精子，然后将其进行冷冻保存，这使得我们可以以后执行ICSI循环，因而也避免了SSR的重复。而且，高效的非射出精子的冷冻保存可以让SSR从受控卵巢刺激和卵母细胞提取中孤立出来。因此，在提取不到任何精子的情况下，可以不必执行不必要的卵巢刺激，同时卵母细胞提取方案在其他情况下也是可能的。

与NOA病例相比，OA患者中通常会抽取并冷藏较多数量的游动精子。通常对于NOA患者，在睾丸活检中只鉴别出了少量的精细胞，来用于冷冻保存。

为了控制卵母细胞因素，一些研究在同一对夫妇中比较了ICSI的结果。研究者发现，当使用新鲜附睾精子或冷冻-解冻附睾精子时，受精率或临床妊娠率没有任何显著差异。Palermo等的报告中也指出附睾精子冷冻保存后，其受精率没有发生变化（新鲜精子为72%，解冻精子为74%），但是其临床妊娠率显著减低（64. 3% vs46. 4%）。使用冷冻保存后的睾丸精子，其受精率或临床妊娠率都没有任何差异。同时，Ben-Yosef等发现在NOA患者中，2PN受精率、妊娠率或着床率都没有显著差异（使用新鲜精子或冷藏-解冻的睾丸精子，59% vs 61%，26. 7% vs 21. 7%，12. 5% vs 8. 5%）。另外，Habermann等的报告中也指出在OA或NOA患者中，无论是使用新鲜的还是冷冻-解冻的，使用附睾精子还是睾丸精子，所有参量的结果都没有任何差异。但是，研究者需要注意到，精子解冻后其运动性的缺乏会导致受精率严重降低。

有一个研究的研究对象为13对夫妇，这13对夫妇同时接受两种治疗方案。其中一种方案为注入刚提取出来的新鲜睾丸精子；另外一种方案为使用从原来的TESE程序中提取出来的、并经冷冻-解冻的精子，并完成一个连续循环。结果显示，这两种方案对应的受精率和妊娠率都没有受到显著损害。尽管冷冻保存确实会损害精子的运动性，但该研究也的确获得了以上结果。

如果不考虑活检的组织学诊断，附睾精子和睾丸精子都可能成功地进行冷冻保存。

在NOA患者中，虽然取精率较低，但是使用解冻精子后的ICSI结果与新鲜精子却是相似的。所以，在对患者配偶进行卵巢刺激前，可对患者进行选择性的外科取精。尤其是当这对夫妇无法使用捐精者提供的备用精子时，更可以采用以上方式。这种方式的主要益处是，当在取精后无法找到精子以用于ICSI的情况下，可以避免卵巢刺激过度。然而，在有些患者的睾丸活检中只能发现极少量的精子以用于冷冻保存，还有另外一些患者无法接受重复外科取精的风险。当精细胞在冷冻保存过程中死掉时，需要进行重复外科取精。在这些案例中，选择性的精子冷冻保存可能不能实现患者的最佳利益。

睾丸精子冷冻保存的方法

提取精子后如何冷冻保存剩余的睾丸组织，或者如何冷冻保存单个精细胞？这为研究者带来了一个技术上的挑战。少量的睾丸上清液／组织可能冷冻保存在一层含甘油的液状石蜡下面，整个混合物称为睾丸片。也可以将分离精细胞注入仓鼠卵母细胞的空的透明带中，并将其置于吸管内的两个气泡之间，这有助于解冻后的定位。因为伦理上的原因，后面提及的方法被弃用了。

但是，本研究中心使用的冷冻保存方法非常简单。简而言之，使用新鲜附睾或睾丸精子进行ICSI之后，使用一个冷冻方案来保存剩下的精子。该冷冻方案中使用测试蛋黄缓冲冷冻介质（Irivine Scientific）。然后使用冷冻介质按1:1逐滴稀释含精子的提取物，并密封在冷冻管中。使用一个简易的两步式冷冻保存方案。将吸管放入一个氮气蒸汽室中，并在-80℃下稳定20分钟，然后浸入液氮中并在-196℃下储存精子。

谈到解冻这个问题，将冷冻管从液氮中取出之后，冷冻精子会在室温下快速解冻。然后用人工授精介质，稀释含冷冻保护剂的冷冻-解冻精子混合物，并在300g下离心7分钟。然后加工颗粒，以在多重液滴中进行检查。

重复SSR的结果是什么？

使用NOA患者的睾丸精子进行ICSI，其对应的妊娠率是有限的。因此，冷冻保存剩下的睾丸组织是避免重复外科取精的一个有效的方法。然而，对于NOA患者来说，冷冻保存并非一定可行。大约20%的患者的冷冻品在解冻后找不到精子。因此，在这些情况下，应该考虑在提取卵母细胞的当天采用重复TESE程序。

一些夫妇可能也需要一个重复程序来实现二次怀孕。因为睾丸组织的数量是有限的，而且一些研究者也警告说TESE可能会带来一些睾丸损伤，因此，为了向患者提供充足的建议，重复性TESE的正确预测是相当重要的。

为了探讨NOA患者中重复TESE程序的结果，Westlander等进行了一项涉及34名患者的研究。他们在一个患者身上发现，重复实施该程序多达6次也是可行的。然而，他们给NOA下的定义并不是建立在组织学基础上的。Fredler等的研究在22名NOA患者中检查重复TESE，并且依照组织学来定义NOA。他们发现，重复该程序多达4次是合理的。有少量患者接受了第5次TESE程序，结果没有发现任何精子，而且组织学上也没有显现出任何细精管。Kamal等的研究可以证实这些调查结果。该研究对象为41名NOA患者，如果第1次TESE程序提取到精子，则有91.5%的患者可以成功进行重复的TESE试验。这些调查结果最近也被Vernaeva等证实了，他们报告了布鲁塞尔自由大学试管受精课题组在SSR后的成功率方面的成果。从1995年1月1日至2003年12月31日，共有1066名无精症患者进行了第1次取精。共有381名患者为OA患者，628名为NOA患者，剩下57名有精子发生过少的症状。628名NOA患者共接受了784次取精程序，其中384次程序中成功提取到精子（ 49%）。在第1次TESE程序中，可以从261名NOA患者身上提取到精子（41. 6%）。在重复程序中，NOA患者的156次TESE程序中，共有123次可以提取到精子（78.8%）。共有103名患者接受第2次尝试，有34名接受第3次尝试，11名接受第4次尝试，6名接受第5次尝试，2名接受第6次尝试。在这些循环中，分别对应在77名（74. 7%）、28名（82. 3%）、l1名（ 100%）、5名（83. 3%）和2名（100%）患者体内提取到精子。我们的研究原则是，如果某位患者在某次程序中外科取精没有成功，则不会对其再次执行TESE程序。原则虽是如此，但我们也选择了2名特殊患者（其第1次TESE程序是成功的，第2次则是失败的）进行第3次TESE程序。在这2名患者中，第3次活检也是不成功的。

总之，这些结果表明，重复的TESE程序可以确保一个较高的取精率，这一点即使对NOA患者来说也是成立的。然而，对于NOA患者来说，报告TESE的研究可能因重新安排取精成功的患者而过高估计了取精率。

而且，对那些在第一次针吸引术程序中成功取精的患者进行重复的针吸引术程序，研究者发现其取精率降低了30%。这种现象显示，该程序方法可能会损害睾丸。

应该向无精症患者推荐使用曲张精索静脉切除术吗？

多年来，关于曲张精索静脉切除术对NOA患者的有利影响，文献中出现了一些少见且相矛盾的报告。因为在这些研究中，部分研究是在广泛精子制备后寻找精细胞的特殊技术出现之前实施的，，因而今天很难评估这些研究的临床价值。显然，绝大部分患者需要执行TESE和ICSI。一个近期研究考察了31名患有NOA和临床精索静脉曲张的患者，研究者Schlegel和Kaufmann指出，在修复精索静脉曲张以避免进行TESE时，患有临床精索静脉曲张且与NOA相关联的男性的精液中一般没有充足的精子。他们得出如下结论：对于NOA患者来说，曲张精索静脉切除术的益处可能不如之前报告的那么好。

总之，我们回顾了当前关于无精症患者管理的文献。研究者可以先为患者提供一个正确的假定诊断，该假定诊断包含与SSR可能引发的短期及长期并发症相关的遗传咨询和知情同意。之后，研究者可以为OA患者提供一个非常高效的取精方法，而对于NOA患者来说，取精方法的成功性仍然无法确定。一旦可以获得精细胞，ICSI技术便可以提供令人满意的妊娠率，此时妊娠率主要受女性因素的限制。外科取精的冷冻保存是高效的，并提供一种降低外科程序数量的方法。SSR的重复（多达约4次）可以提供令人满意的结果，但是每一案例中应该考虑到长期性的并发症。并没有令人满意的证据可以证实曲张精索静脉切除术在无精症治疗中占有一席之地。