取卵的时间

控制性超促排卵（COH）是目前世界范围内的体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术治疗的中心环节之一，以获得多个卵子，从而增加患者移植的机会，提高治疗的成功率，然而其弊端也是显而易见的，增加了试管婴儿的治疗风险和额外的治疗成本。正常妇女，每个月经周期通常只排一个卵，也就是说自然状态下一个卵就足以妊娠。理论上自然周期取卵是最符合生理的治疗方案，治疗方式最为简单。但是自然周期IVF的缺点显而易见:过早出现LH峰、提前排卵导致高的周期取消率，因此自然周期取卵事实上是最难掌控的方案。

自然状态下每批卵泡中质量最好的卵母细胞容易被募集，继续发育为成熟卵泡。研究认为，卵巢低反应（POR）患者采用自然周期取卵的妊娠率较其他促排卵方案高。由于自然周期体外授精技术遵循自然规律，患者每个月均可接受治疗，显著缩短了治疗周期，避免了患者因POR或随年龄增长而生育力进一步下降的弊端。随着二胎政策的普遍放开，高生育年龄、POR的患者日趋增加，自然周期和微刺激周期取卵的应用将更为广泛。

然而自然周期的弊端也是显而易见的，周期取消率高，如LH峰过早出现、提前排卵或获取的卵泡尚未成熟或未获得卵子，这种种获卵的不易控性严重限制了自然周期IVF的应用。在整个卵泡的自然发育过程中，雌激素的变化与卵泡的发育密切相关，而LH峰的出现决定了排卵的时间。LH峰是一个陡直的峰下降很快，LH峰通过受体结合作用激活特异性酶活性，促进卵丘膨胀与颗粒细胞分离，卵泡壁产生纤溶酶原激活物，颗粒细胞产生前列腺素，最终导致排卵，排卵通常发生在LH峰后24~36h。相对于自然排卵时机，在卵泡成熟时使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和hCG形成人为的LH峰，32~34h取卵可以有更高的获卵率。但其使用基础是在没有出现内源性的LH峰之前，一旦出现内源性的LH峰，选择自然状态下合适的取卵时机依然很重要，可以进一步提高获卵率，减少意外排卵率。

相对于出现内源性LH后决定取卵，在卵泡成熟时使用GnRH-a或hCG形成人为的LH峰，可以更好地掌控取卵时机，而且国内外的学者研究显示，出现内源性LH峰紧急取卵的获卵率、优质胚胎率及临床妊娠率均低于使用GnRH-a或hCG诱发排卵后适时取卵患者。但是由于不同患者LH峰值出现的时间和变化曲线有差别，仍然有很多患者出现内源性的LH峰，掌控自然LH峰下合适的取卵时机，对增加POR和高龄妇女每个周期的获卵率依然具有同等重要的价值。
改良自然周期在卵泡后期应用GnRH拮抗剂（GnRH-A）抑制提早出现的LH并给予小剂量Gn促进卵泡发育。目前大多数改良自然周期在卵泡直径为12~17mm时使用GnRH-A以及Gn，在一项对350例年龄<35岁患者进行844个改良自然周期的研究中，每个周期妊娠率为8.3%，3个周期之后的累计继续妊娠率达到20.8%。由于GnRH-A费用高，其单周期妊娠率并不比单纯自然周期高，可能对于小卵泡过早出现LH峰，高龄、POR、自然周期取卵失败患者使用改良自然周期方法，也许可进一步提高获卵率。

与传统COH比较，自然周期更安全，压力小，且费用为常规促排卵方案的20%~23%，可以连续数个周期实施治疗，对于POR、高龄的妇女增加了她们年周期的治疗机会。自然周期应该是一个系列持续治疗过程，4个周期后可以达到常规促排卵的妊娠率。