囊胚移植

在过去的30年里，人类辅助怀孕许多重大进展方面的基础研究已经达到了顶峰。其中的一个例子便是更多生理培养条件的近期进展。按照惯例，使用这些培养条件，我们已经可以将人类胚胎培养至囊胚期。关于胚胎移植的日期，诊所现在已有了更多选择，因而增加了行程安排的灵活性。随后，问题出现了，即对于人类来说，IVF后的胚胎移植有一个最佳日期。

在人类试管婴儿中，囊胚移植有很多潜在益处。并不是所有的精子或卵母细胞都一定能产生一个可自行生产发育的胚胎。培养人类胚胎，使其经过卵裂期，也就是经过胚胎基因组激活，然后方可恰当地研究胚胎。决定动物模型中移植结果的一个关键性因素是胚胎与女性生殖道的同步。在至今为止研究过的全部哺乳动物物种中，包括非人类灵长类动物，与桑葚胚移植或囊胚移植相比，在致密化之前（因而也是在第一转移上皮细胞出现之前）将胚胎移植到子宫内会导致妊娠率严重下降。致密化后进行胚胎移植有其重大意义，一方面是因新陈代谢的出现，胚胎能够更好地控制其动态平衡，另一方面是可以使胚胎新陈代谢与可用营养物同步。

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囊胚移植方面的临床资料

Huisman等在一个回顾性分析中比较了第2天、第3天和第4天移植。分析发现整体着床率和妊娠率都没有显著变化。有趣的是，当第4天出现空泡桑葚胚时，达到了41%的着床率。与之相反，如果没有出现空泡桑葚胚，第2天、第3天或第4天的着床率在12.7%和14.4%之间变化。Scholtes和Zeilmaker执行了一项随机试验，比较第3天胚胎移植和第5天胚胎移植。第5天移植的着床率和妊娠率分别对应为23%和40%，而第3天移植的着床率和妊娠率分别为15%和28%。这些研究表明，如果一个胚胎在第4天或第5天发育到了一个恰当的阶段，与第2天或第3天移植的胚胎相比，前者的发育能力会增强。

随着引入顺序培养液，并用其来说明人类胚胎和母体环境的变化，已有很多研究关注IVF中人类囊胚移植方面。有些患者对促性腺激素反映良好或在第3天有多于4个8细胞胚胎，对这些患者使用更多的生理培养体系，以支持人类囊胚发育。对预后良好的患者使用以上方法后，着床率出现显著升高，并促进了高妊娠率（70%）的确立，而移植胚胎的数量则减少。其后，已有研究使用囊胚移植来有效地降低高位多胎妊娠的发生率，并极大地推动了在人类辅助怀孕中使用单胚胎移植（SET）的举措。

父母方面的因素也会影响囊胚发育以及其后的着床率。随着母亲年龄的增加，能提取到卵母细胞的数量和质量都会下降，因而影响囊胚移植的结果。据显示，囊胚培养的成功与否也受父亲方面的影响。囊胚形成受到用于卵胞浆内精子注射的精子来源的影响。与之密切相关，囊胚移植的着床率和临床妊娠率出现下降，而生精障碍的严重性则升高。

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胚胎的选择

通过将人类胚胎培养至囊胚期，你不仅可以观察胚胎后基因组激活，还可以评估已分化的两种细胞类型，具体是指内细胞群（ICM）和滋养外胚层。研究者已经研发了分级系统，以顺应囊胚扩张的程度、ICM的分化以及ICM的形状。一个随机试验中，研究者确立了一个分级系统，该分级系统将ICM分化而非仅仅囊胚扩张考虑在内。研究发现，在选择具有较高着床可能性的胚胎时，该分级系统更为有效。使用图像分析系统来进一步捕获和描绘与后续妊娠有关的关键形态特性，也可以改善囊胚选择。

但是，如果仅评估形态学，则只能提供极少的胚胎生理学方面的信息。着床率的进一步增大将来自以下两个方面：一是应用非侵袭性的方法来评估囊胚的新陈代谢，二是鉴别由胚胎在阶段特异性时期产生的特定因素。有人设想，分析囊胚生理学将会大大支持采用SET。

累积妊娠率和冷冻保存的影响

在囊胚培养的引入之初，很多诊所并不认可囊胚培养，因为囊胚冷冻保存的成功性较差。然而，随着更多适宜的冷冻程序的发展，现在，使用冷冻-解冻囊胚可能获得大于30%的着床率和大于60%的持续妊娠率（OPR）。这些数据显示囊胚冷冻保存实际上是非常有效的。事实上，已有两个研究指出，囊胚冷冻保存比卵裂期胚胎的冷冻保存更为有效。因此，这些资料显示，适当的囊胚冷冻保存将能协助增大某一指定IVF循环的整体效率。

使用SET

已有研究证实，囊胚移植减少了移植所需胚胎的数量，因而也大大降低了高位多胎妊娠的发生率。然而，尽管我们现在可以认为三胎妊娠现象只存在于IVF档案中，许多研究程序的整体多胎率并没有剧烈下降。这是因为当移植两个胚胎时，双胎率仍然较高。避免这一问题的唯一方法是实施单囊胚移植。

一个以前报告的前瞻性随机试验选用预后良好的患者（小于34，以前没进行过IVF，在胚胎移植时至少有两个最高品质的胚胎），在第3天实施SET和双胚胎移植（DET），并比较两者的结果。结果显示，SET组获得了38.5%的OPR。据报告，SET组的着床率为42.3%。显然，这种着床率和妊娠率是很好的，但是的确略逊于单囊胚移植所对应的结果。

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因此，对于预后良好的患者来说，与SET相比，在第3天执行单囊胚移植似乎是一种更为可行的方法。在一个关于SET的前瞻性随机试验中，Papanikolaou及其同事指出，与SET相比，SBT不仅确立了较高的持续妊娠率，而且产生了较低的流产率以及较高的出生率。

结论

在人类辅助怀孕取得快速发展之时，我们应该开始考虑患者治疗的将来。有证据显示外源性促性腺激素对子宫内膜功能有不利影响，考虑到这种不利影响以及胚胎冷冻保存的更为有效的方法，我们不用在提取周期中进行移植的那一天可能很快就会到来。更确切地说，首先将胚胎培养至囊胚期，然后在滋养外胚层活检之后，通过比较基因组杂交或基因芯片技术来分级胚胎形态，评估胚胎生理，并确定胚胎的全部染色体组型。一旦囊胚完成活检，并因此被分解，它便开始进行玻璃化。随后，将一个具有最高发育潜能的单整倍体囊胚移植到一个自然子宫内。囊胚是否具有最高发育潜能是通过形态分级和非侵袭性的生理化验来确定的。这是实现正常的单胎妊娠巧妙有效的方法。