结节性硬化症

1.结节性硬化症的遗传模式和定义：

结节性硬化症（TSC）是一种常染色体显性遗传病，表现为良性肿瘤或错构瘤，可影响任何器官或系统。临床上超过 90% 的患者由于出现脑部良性肿瘤而表现为癫痫发作。

常染色体显性遗传

该病可累及心脏、肾脏和肺部，而与结节性硬化相关的神经系统症状特别是癫痫发作临床上治疗困难；多由外胚叶组织的器官发育异常，可出现脑、皮肤、周围神经、肾等多器官受累，临床典型特征是面部皮脂腺瘤、癫痫发作和智能减退。发病率约为1/6000活婴，男女之比为2：1。

该病为常染色体显性遗传病，根据基因定位可分为四型：TSC1、TSC2、TSC3、TSC4。TSC1和TSC2突变分别引起错构瘤蛋白和结节蛋白功能异常，影响其细胞分化调节功能，从而导致外胚层、中胚层和内胚层细胞生长和分化的异常。

2.结节性硬化症特征和临床表现

临床上此病有特征性的皮肤损害及非特异性的皮肤外损害，约90%患者会出现皮肤损害。其中皮肤损害主要表现有四种：Pringle皮脂腺瘤，甲周纤维瘤，鲨鱼皮样斑，条叶状白色斑等。除以上四种特征性皮损外，部分患者更可出现大小不等的牛奶咖啡斑、皮赘及不同程度的毛发变白。

在皮肤外损害中，神经系统损害发病率为60%-80%，眼部病变发病率为8%-40%，肾脏病变发病率为40%-80%。肺部病变包括肺囊性变、肺部淋巴血管平滑肌瘤等，表现为进行性呼吸困难、咳嗽、自发性气胸、乳糜性胸腔积液等。心血管系统病变发病率为43%，消化系统病变有1/4患者表现为肝脏错构瘤，3/4患者表现为胃肠道错构瘤性息肉。

其标志性的皮肤病变表现包括超过 80% 的患者同时伴有肾肿瘤，并被称为血管平滑肌脂肪瘤（图 1），以及灰叶斑（图2）、指（趾）甲下纤维瘤（图 3）等

图1. 血管平滑肌脂肪瘤：由异常血管、平滑肌和脂肪构成的肾皮质肿瘤

图 2. 灰叶斑：表现为色素减退和菱形斑块，伴随于血管纤维瘤的出现，是结节性硬化症的皮损表现。

图 3. 甲下纤维瘤：一般发生在青春期和成年，脚趾比手指更常见。

3.结节性硬化症治疗：

目前并无特异性治疗方案。临床上通常是以控制症状为主，如有癫痫发作采用雷帕霉素和依维莫司为主；降低颅内压依靠甘露醇或手术治疗；面部采取整容手术等。

多数患者预后不良，但仍可生存多年，主要死因有持续多年癫痫引起的肾衰竭、心衰竭、呼吸衰竭等。

4.结节性硬化症干预：

由于该病的遗传方式为常染色体显性遗传（家族性病例约占三分之一，即由父母一方遗传而来突变的TSC1或TSC2基因;散发病例约占三分之二，即出生时患者携带新突变的TSC1或TSC2基因，并无家族成员患病。家族性患者TSC1突变较为多见，而散发性患者TSC2突变较常见），因此一旦在孕检中发现TSC1/TSC2基因，会建议选择性人流，造成不可逆的伤害。好在，现在可以依靠三代试管婴儿技术，在备孕期间通过胚胎的筛别，有效剔除有缺陷的基因遗传给下一代。

三代试管婴儿技术，在传统试管婴儿基础上，加入了染色体筛查。在胚胎移植前，通过染色检测，筛选出优质胚胎，确保婴儿不再患有染色体疾病（包括结节性硬化症和其他染色体综合征），从而提升试管成功率。尤其适用于伴侣双方中至少一人携带TSC1/TSC2基因以及已经生育过患有此病孩子的家庭。