住院患者请假事件：基层医院、医保与患者的博弈
昨天下午，市里医保局的工作人员到我们医院的病房做突击检查，主要是为了了解有没有挂床骗保的情况。
当时我们科里好几个患者请假回家了，不在床位。我们挨个打了电话，他们才陆陆续续回到病房，李阿姨就是其中一位。
「你明明都能回家，为什么还要住院？」医保局的工作人员瘦瘦高高，脸庞瘦削，他站在李阿姨的床边，眉头拧成一个结。
李阿姨闻言，双眉倒竖，两眼一瞪，声音立马高了八度：「我病还没好呢！凭什么要出院？」
「住院就要配合医院的工作，你能请假回家就说明你根本不需要住院，那你就不能报销医保！」
「凭什么不让我报销？这医保我也是花了钱买的！」李阿姨冷哼一声，寸步不让。两人你一言我一语，病房里顿时充满火药味。
李阿姨的主治医师老王站在旁边，抱着手臂，冷眼旁观。显然，老王早就习惯了这种对峙。
熟人小镇：患者习惯性请假回家
李阿姨今年五十三，围绝经期，是王医生的老病号。
她有糖尿病和严重的神经官能症，每过一段时间就会觉得全身不舒服，难以入睡。非要来我们这住几天院，做点检查再输点液，「调理」到全身上下都舒坦了才肯出院。
在我工作的这家乡镇卫生院，像李阿姨这样的病号并不在少数。「打吊瓶才能好得快」、「吊营养液能补身子」这类陈旧的错误观念，在这里依旧深入人心。
但凡谁有了点小病小痛，或者只是觉得身上有点虚困乏力，病人们就会强烈要求输液治疗。
由于国家严格管控门急诊输液，其中的一部分病人就会主动要求住院——住院输液，既能满足患者需求，又能用医保报销费用，还可以顺便做个体检，何乐而不为呢？
当然，除了李阿姨这样的病人，也有像 24 床张大伯那样真的生病了进来住院的。他是我收进来的患者，一天晚上突发右侧腰部疼痛伴肉眼血尿入院，后来确诊为右侧输尿管上段结石合并感染。
不过，不管属于哪一种情况，我们这儿的患者有个共同特点：都不乐意待在医院里。
作为一个镇级基层医院，我们接收的患者基本上都住在医院附近，很少超出镇子的范围。在某种意义上，大家都是街坊邻居，熟人小镇里，来去医院就像串门一样随意。
医院多人病房的条件自然比不上家里舒服的卧室，对于那些病情比较轻的住院患者来说，一想到家就在几条街之外，谁还愿意一整天呆在病房里呢？
于是，就有了不少在住院病房里打完针就请假回家的病人。
肯定会有同行敏锐地指出，让患者请假回家，就意味着医院要承担患者不在院时可能出现各种问题的风险，比如在家突发病情加重、不在院期间遭遇其他意外……这都可能带来一些麻烦。
实不相瞒，我们医院之前就发生过类似的情况：一名住院患者请假后，在回家途中遭遇了车祸。
但即使有这样那样的顾虑，我们医院最终还是选择承担这种风险。
为什么会这样？答案也简单：医院需要创收，需要维持运转。
没有医疗优势，只能靠服务态度
医院从哪里赚钱？医院之间竞争的资源是什么？患者。
只有医院的患者多，消费多，医生们才能积累更多的临床经验，医院才能发得出更高的工资，才能买更好的设备，引进更优秀的人才，更好地发展建设，从而吸引更多的患者资源，形成良性循环。
早在多年以前，公立医院开始「自负盈亏」，而最早意识到这一点并抓住机遇的医疗机构，纷纷发展成了医疗领域的巨无霸。这些知名大三甲从来不缺患者，只需要发愁门诊大厅挤得太满该怎么办。
人满为患的门诊大厅（图虫创意）
相比之下，我们这个卫生院是什么情况呢？
全院病床 220 张，医生第一学历大部分在大专以下，专业技术人员 250 人，中级及以上职称人员仅有 40 余人，唯一的 CT 还是双排的。
与此同时，市中心医院离我们这里不到半小时的车程，而另一家有着 64 排 CT、核磁共振等高端医疗设备的二甲医院更近，驱车 15 分钟即可到达。
无论是硬件设备还是医疗水平上看，我们都毫无优势。在这样的情况下，我们只能靠「完善员工服务态度、提高患者满意度」来留住病人。
具体措施包括但不限于：鼓励医生留下私人号码、微信以接受患者的随时咨询；鼓励医生多和患者接触、聊天建立私人感情，好让患者下次生病了还来我们这里看；甚至在必要的情况下，容忍患者提出的某些不符合医院管理规范的请求——比如动不动就请假回家，再比如毫无必要的住院「疗养」。
毕竟，很多病人来我们这儿就是图个方便，如果连这点方便都没有，为什么不选择医疗水平更高的上级医院呢？反正又不远。而且现在居民医保报销比例最高达 80%，就算去好医院的花费贵一点，病人也可以承受。
从表面上看来，这一切对病人都非常友好，不管是远近方便花费高低各有需求，似乎都能得到满足。那么，本文开头争吵的那一幕又是为什么呢？
基层医院、医保与患者的博弈
我所在的地区从去年开始实行病种分值付费，即以患者出院时的第一诊断的分值作为付费依据。
举个例子，患者第一诊断的分值是 100 分，每 1 分可以报销费用 50 元，那么这个病能总共能报销的最高治疗费用额度是 5000 元，最高报销比例为 80%。
如果患者实际产生费用不足总报销额度的 40%，也就是花费不足 2000 元，医保就只报销实际需要报销的部分。比如患者产生 1000 元治疗费用，医保按照 1000×80%=800 元给医院拨款，此时，患者能报销的费用和医院能收到的医保费用是一致的。
如果患者的医疗费用超过总额度 40%，也就是花费超过 2000 元，那么医保结算时，就会按照全分值的 80% 进行报销，即 5000×80%=4000 元，此时医院可能收到比患者实际花费更高的报销金额。
如果患者还有其他附加疾病，最后产生总共 6000 元治疗费用，医保还是只会按照第一诊断的最高费用额度，给医院拨款 5000×80%=4000 元。但患者实际上按医保报销了 6000×80%=4800元，这就意味着，医院自行需要补齐多余的 800 元费用，医院亏钱。
这一结算方式给医院传递了 2 个非常明确的信息。
第一，如果患者的住院费用能控制 40～100%，医院就能赚钱，否则可能赚不到钱甚至倒贴；第二，在可操作、不违反医疗原则的范围内，尽量使用高分值的第一诊断，就能从医保里获得更多的钱。
这样一来，临床上就会出现非常吊诡的现象：每当病人要出院时，医生就会打开病种分值表，查找费用上最为合适的诊断作为出院首诊，而不是实际上最为贴合病情的诊断。
如果费用合适的诊断刚好也是最贴合病情的诊断，那当然是最好的；但如果二者不合适，后者就会被放到第二诊断。
这种行为虽然是打了政策的擦边球，但也确实是有患者住院，有病人得到了治疗。
还有一些操作更骚的，直接伪造病人假住院，从而套取医保资金。
最常见的骗保模式就是：先由中间人找到有医保的「病人」进行合作，用各种利益诱使「病人」以某种诊断办理住院——当然，这些「病人」是不需要任何治疗的——出院时再进行虚假结算。
假如病人花了 2000 元，医保报销 1600 元，医院用这 1600 元报销了合作「病人」自费的 400 元，还能再净赚 1200 元，说白了就是空手套白狼。
也正因为如此，医保部门往往要打起十二分精神，核对患者诊疗方案与诊断契合度，严查患者是否在位以确定患者住院的真实性，防止医保资金流失。
各方都有苦衷，剩下医生里外不是人
医保工作人员检查后的第二天早上，王鑫怒气冲冲地来到办公室门口：「洛医生，今天那些医保的人还来不来？！」
王鑫是我的病人，因为颈部酸痛难忍来诊，他之前就有颈椎病的病史，这一次要求住院最重要的原因还是：住院理疗可以报销，而门诊全得自费。
在病种分值表上，颈椎病的治疗费用大概有 3000～4000 元。王鑫是美团骑手，有两个孩子，家庭条件一般，满月全勤的收入大概在 5000～6000 元左右。
显然，住院对王鑫来说是最「经济」的选择。而每天理疗结束之后，他也要从住院部请假回去工作，因为送外卖这份工作「很难请假」。
我愣了一下才反应过来，昨天医保人员来查房的时候，他不在床位，虽然接了电话也没能回来。于是，他接到了医保人员毫不客气地回话：「你一个年轻人，学人家住什么院？不服从医院管理的话，就干脆不要住了。我跟你讲，你这个样子的话，我们是可以不给你报销的！」
看着他头皮上隐隐跳动的青筋，我稍微往办公室里缩了一点：「他们今天不会来了。」
「怎么就不来了？我还要专门来这里等他呢！凭什么我就不能报销了？怎么可以那样子说话？！」
气氛有些紧张，我一边在心里估计着自己被打的可能性，一边堆起笑容：「哎，那也是他们的工作嘛，主要是担心别人来这里骗保，这也……这也没有办法。」
「哼！下次要是他们再这样，我肯定要来跟他们当面理论理论的，每年交那么多医保费，还不让人报销？！」王鑫愤怒地挥了挥拳头。
你这架势哪里是要理论，分明是要打架，我默默地在心里吐槽。
「不说了，我先去理疗。」丢下这一句话，他转身往理疗科的方向走去。
我看着他的背影，想到前几天刚帮丈母娘缴了今年的医保费：250 元——我记得去年交的是 180 元，前年是 150 元。保费年年上涨，如果突然跟患者说你不能报销了，任谁心里都会觉得难以接受的吧。
患者有自己的苦衷，也有报销的需求；医保局自然也有严打严查、防止医保资金套现的责任；最后，剩下我们这些靠服务态度留住患者的基层医生，里外不是人。
尾声
我重新回到电脑前，打开系统，浏览着我那少得可怜的 3 个病人，顺便数了数旁边主治老王的，一共 22 个。
老王是本地人，善于沟通也乐于沟通，愿意将电话留给病人，也乐于在任何时间解决病患的问题，陪病人唠嗑。于是，他很快累积了相当高的人气，经常忙得停不下来，办公室里的七面锦旗，有四面是送给他的。
也不知道从什么时候开始，我在手机上看到的医疗社会新闻的爆款标题往往长成这样：「入院花费上万后，医院因患者没钱拒绝收治」、「良心医生只花 0.2 元开出药方」。
尽管内容经常与事实完全脱节，但这样鲜明对比的导向始终在向大众传达一个信息：进医院要花钱，而且要花很多很多钱，而真正的好医生治病只要花几块钱——但事实真的是这样吗？
我默默开完了三个病人的医嘱，写完病程记录，整好了病历，看着被仍团团围住的王医生，想了想，打开了手机的勿扰模式。
我，到点下班。
作者：洛衡
