不孕症女性体质量指数对试管婴儿治疗结局的影响

随着生活水平的提高，不良生活方式的增多，超重或肥胖人群在全世界发达国家中逐渐增加，即使在发展中国家，其引发的健康问题也日益得到人们的重视。有研究显示，体质量指数（body mass index，BMI）是评价育龄妇女生育能力的一个重要指标，过高的BMI可导致脂质代谢异常、II型糖尿病、胰岛素抵抗（IR）等疾病，引起女性月经紊乱、不孕症发病率增高，并对妊娠结局产生负面影响。

女性正常月经和生殖功能的维持需要一定的脂肪储存量和足够的营养环境。尽管一定的脂肪含量是女性生殖功能发育的前提，但研究表明有相当一部分生殖功能下降的患者表现为肥胖或超重，而肥胖对生育能力影响很大，可以导致月经失调、无排卵、流产、妊娠结局不良等。有文献报道，肥胖患者体内 LH水平较正常体质量组降低。有研究结果显示，年龄≤35岁的肥胖者和超重者血清FSH水平低于正常体质量者，血清T水平高于正常体质量者，血清LH水平随着BMI的升高逐渐降低，差异有统计学意义;年龄>35 岁的患者中亦有同样的趋势，但差异无统计学意义。原因可能与以下几个方面有关:

① 分泌的LH部分进入到了肥胖患者体内过多的脂肪组织中，造成体内血清LH水平的降低；

② 绝大多数肥胖患者体内瘦素水平高于正常人群，瘦素可明显抑制垂体分泌FSH和LH，还参与并且加重IR的形成，从而导致高胰岛素血症，IR和高胰岛素血症可通过增加卵巢P450 17a活性，抑制性激素结合球蛋白（SHBG）的生成，并加强胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）对LH刺激T产生的协同作用，参与体内高雄激素血症的形成，造成 FSH、LH的降低和T的增高；

③ 脑垂体内的胰岛素受体是抑制 LH 分泌的一个潜在因素；

④ 肥胖患者体内脂肪组织产生的脂肪因子（如TNF-a和IL-1b）对LH的分泌有负作用，造成体内LH分泌的减少。

近年来国内、外一些报道显示，BMI对IVF-ET治疗具有一定的负面影响。随着BMI的增高，卵巢反应性低下，在超促排卵过程中需要更多的Gn用量及更长的Gn使用时间，且hCG注射日血清E2水平显著降低。其发生的原因可能为:

① 超重或肥胖患者体内过多的脂肪组织造成FSH无论是肌肉注射还是皮下注射，其吸收率均下降，同时过大的体表面积、脂肪组织多，影响患者体内促排卵药物的吸收分布及外周血甾体类化合物的不充分代谢更降低了肥胖患者对Gn的反应性，使其在超促排卵中需要更高的外源性FSH阈值;

② 瘦素是肥胖患者体内造成Gn抵抗的另一因素，肥胖患者滤泡（由卵细胞和滤泡细胞组成的一个细胞群体）内较高浓度的瘦素，进一步抵抗IVF超促排卵中的外源性Gn，使这些患者在行IVF治疗时需要更多的Gn。同时抑制FSH对甾体类化合物的刺激作用，使颗粒细胞产生的E2减少，造成血清E2的降低；

③ 肥胖患者血循环中胰岛素及IGFBP-1浓度的增加，抑制肝脏合成性激素结合球蛋白（SHBG），SHBG降低使游离雄激素及E2比例升高，对下丘脑-垂体-性腺轴产生负反馈抑制作用，抑制Gn释放，从而导致血清E2水平下降;

④ 肥胖患者可能存在卵巢反应性低下。在COH中，hCG 注射日血清E2水平往往被视作是E2峰值浓度，可以看作是卵巢反应性是否良好的指标。如果hCG注射日血清E2水平过低，预示着卵巢对药物的反应性不良。

有研究显示，超重或肥胖患者在IVF-ET周期中获卵数和成熟卵子率明显降低。究其原因，BMI对卵子质量的影响可由以下几个因素共同作用:

① 肥胖患者体内的高胰岛素水平、IR及高雄激素通过损害卵母细胞内的Ca2+浓度，降低芳香化酶的活性或直接作用于卵母细胞基因表达的选择而抑制卵子的成熟及胚胎的发育；

② 肥胖患者体内的脂肪组织产生的脂肪因子是一种促炎性因子，包括C反应蛋白、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-a（TNFa），可通过破坏卵母细胞的减数分裂而抑制卵细胞的成熟，而位于卵母细胞膜及植入前胚胎颗粒细胞内的高血清瘦素也证实与IVF-ET结局呈明显负相关，当血清瘦素水平>51.4 ng/ml时，可预示IVF结局的失败；

③ 体质量过低者体内过低的瘦素水平与胚胎质量和IVF妊娠结局亦成负相关。

此外，肥胖患者产生的过多雄激素受体、瘦素受体及细胞因子（如TNF-a）同样潜藏在子宫内膜中，它们可通过损害子宫内膜容受性而降低妊娠率，增加流产率等，对IVF治疗结局同样有一定的负面影响。体质量过低组患者过低的瘦素水平影响下丘脑-垂体-性腺轴的功能，造成下丘脑-垂体分泌促性腺激素不足，卵巢激素分泌减少，从而使子宫内膜生理调节作用发生变化，导致子宫内膜容受性受损而影响胚胎着床。

综上所述，女性BMI过高或过低对试管婴儿治疗中获卵数、卵子成熟率及妊娠结局有负面影响，对年龄<35 岁的患者，负面影响更明显。在临床工作中，BMI也可作为预测促排卵结局的一个重要指标。因此，建议BMI过高或过低的患者在行IVF治疗前，可通过合理规律的饮食生活，使BMI达到或接近正常，以改善试管婴儿治疗结局。