坚持“五位一体” 着力推进医保高质量发展

上海既认真贯彻落实国家统一部署要求，又紧密结合上海经济社会发展水平和市民群众需求实际，不断推进医疗保障高质量发展。党的十八大以来，上海医疗保障体系建设和制度改革持续推进，为促进经济社会发展、保障和提升人民健康水平发挥了重要作用。

“十三五”期间，新组建市、区两级医疗保障局，出台深化医疗保障制度改革的实施意见，稳步提高医疗保障待遇水平，优化医疗保障经办管理和服务，强化医保基金风险管控，实现医疗保障制度稳健可持续发展，为促进经济社会发展、提高市民健康水平提供了坚实保障。“十四五”期间，上海医疗保障改革发展将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记考察上海和在浦东开发开放30周年庆祝大会上的重要讲话精神，认真践行 “人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，按照当好新时代改革开放排头兵、创新发展先行者要求，锐意进取，攻坚克难，推进“优化制度、完善机制、强化监管、服务发展、提升能力”五位一体，努力打造健康医保、价值医保、可持续医保、服务医保和智慧医保，使上海医疗保障各项改革走在全国前列，实现医疗保障高质量发展，让市民拥有更多获得感、幸福感、安全感。

一、优化制度，促进多层次医疗保障制度体系发展

适应从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变的新理念，统筹推进基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助、慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障高质量发展和有效衔接。一是提升全民参保质量。实施精准参保扩面，建立健全跨部门的参保数据共享交换机制，加强部门间数据比对，做到应保尽保，避免重复参保，提升参保质量。二是优化基本医保筹资。优化职工医保统筹基金和地方附加基金结构和功能，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。优化居民医保个人缴费和政府补助结构。加强基金中长期精算，实施基金运行风险评估和预警。三是完善基本医保待遇保障。稳妥实施职工基本医疗保险个人账户改革，完善门诊共济保障机制，统筹门诊和住院待遇政策衔接。落实国家医疗保障待遇清单制度，合理引导预期。四是积极发挥补充医疗保险保障作用。完善和规范城乡居民大病保险、职工医保综合减负、公务员医疗补助和企业补充医疗保险。做好职工医疗互助保障计划、少儿住院互助基金与基本医疗保险和医疗救助的衔接平衡。五是支持商业健康保险健康发展。完善商业健康保险支持政策，探索推进基本医保数据与商业健康保险信息共享。持续拓展职工医保个人账户资金购买商业健康保险产品，积极支持“沪惠保”等商业健康保险产品健康可持续发展。六是完善医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。七是完善长期护理保险制度试点。推动符合国家要求、适应上海经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度体系不断完善。八是完善重大疫情医疗保障机制。建立健全平战结合的医疗保障长效机制，落实重大疫情防治费用保障。

二、完善机制，深入推进“三医联动”改革取得实效

积极发挥医保在深化医改中的先锋作用，促进医疗、医保、医药改革协同联动、系统集成，推动医药行业结构调整和行业变革，缓解市民看病难、看病贵问题，助力健康上海建设。一是深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。与国家医疗保障局共建“上海医药采购中心”，按照国家统一部署，组织实施国家组织药品集中带量采购任务，完善药品集中采购制度化、常态化工作机制。完善全国集采数据联合交换平台建设，有序发布上海药品采购价格指数。鼓励医疗机构对未纳入国家和上海集中带量采购的品种，探索开展不同形式的带量、带预算集中议价采购。二是深化医疗服务价格改革。综合平衡医疗事业发展需要和各方承受能力，按照“总量平衡、突出重点、有升有降”的原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，加强分类管理，更好体现技术劳务价值。完善动态调整机制，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策的衔接联动。三是深化医保支付方式改革。完善医保总额预算管理，优化总额预算数学模型应用和医院协商协调机制。加强大数据应用，推进按病种分值付费（DIP）试点，覆盖全部区级医疗机构。推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）试点，覆盖符合条件的全部市级医疗机构。

三、强化监管，全力确保医保基金安全可持续运行

织密扎牢医保基金监管制度笼子，着力健全基金监管体制机制，依托“一网通办”“一网统管”，推动智慧监管、信用监管和多部门联合监管，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。一是改革完善医保基金监管体制。落实市、区监管职责，强化医保定点机构的主体管理责任。加强跨部门协同监管，探索引入第三方监管力量，强化社会监督。二是完善创新基金监管方式。完善医保监督检查常态机制，依托人工智能、大数据等新技术，持续推进智慧监管。建立大数据实时动态智能监控机制。三是依法严厉打击欺诈骗保行为。加强多部门联合执法，将医保监管与卫生综合监管等有机衔接，推动医保监管结果有效运用。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。四是加强医保基金监管法制建设。认真贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，用好医保监管领域全国第一部地方政府规章——《上海市基本医疗保险监督管理办法》，完善执业医师约谈制度、医保医师记分管理办法、举报奖励办法等政策文件，建立完善医保基金的长效监管机制。

四、服务大局，助力经济社会更高质量发展

围绕国家和上海发展重大战略，优化完善促进民生改善、长三角一体化发展、五个新城建设、生物医药和大健康产业创新发展的支持政策，助力经济社会高质量发展。一是深化长三角医疗保障一体化发展。重点打造长三角医保指趾服务一体化项目，对长期异地居住、工作和退休参保群众，推进免备案工作；对转诊就医群众，在坚持分级诊疗、有序转诊基础上，实行转诊备案一站式办理。推进长三角参保群众使用医保电子凭证，实现脱卡支付。对长三角医保经办服务事项，做到全部统一，实现“无感登记”“无缝衔接”。在长三角推进实施统一的基本医疗保险政策，有计划逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的统一，在国家医保局指导协调下，分步抓紧推进，力争尽早实现。二是支持生物医药和大健康产业创新发展。优化新增医疗服务项目价格审核流程，促进新技术、新材料尽快投入临床应用，支持临床研究转化项目优先纳入医保支付。主动服务生物医药企业集聚区，促进生物医药产业优化布局。三是主动服务上海城市指趾化转型。加快推进统一、高效、兼容、便捷、安全的“智慧医保”信息平台建设，优化医疗费报销“一件事”。拓展医保电子凭证应用场景，推进更多参保群众开通和激活医保电子凭证，实现医保电子凭证在医保定点药店应用全覆盖，为群众看病就医提供更多便利。

五、提升能力，全面推进医保治理体系和治理能力现代化

一是优化医疗保障公共服务。完善医保经办管理和公共服务体系，实现全市医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，为参保群众和企业提供更加便捷、优质、高效、精细的医保服务。不断优化医保经办适老化线下服务。二是加强医疗保障干部队伍建设。按照新时代好干部标准，进一步充实干部队伍力量，着力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医疗保障干部队伍。三是持续推进医保治理创新。发挥好政府、医药机构、商业保险机构、社会组织等在医保治理中的协同作用，鼓励引导市场参与多层次医疗保障体系建设，完善激励约束机制（ZGYB-2021.07）